叶天士《临证指南医案》论治厥证经验

引用：周雪，张琦，滕晶.叶天士《临证指南医案》论治厥证经验[J].中医药导报,2021,27(1):118-121.

厥证，是以突然昏倒，不省人事，甚或四肢逆冷为主症的病症[1]，为中医临床上常见的急症，可用于论治现代医学的心源性休克、脑血管病等多种原因所导致的昏厥。历代医家对于厥证的病名、病因病机及治法的论述庞杂且缺乏系统。叶天士于《临证指南医案》中设专篇，以《黄帝内经》理论为指导，师法仲景，结合自身长期临床经验，总结了历代医家对厥证的治法，以脏腑经络为纲，注重脏腑间的生化，首重厥阴风木，结合奇经八脉辨证理论，并以卫气营血为层次辨证火热邪气致厥，为后世治疗厥证提供思路及依据。

1 厥证的概念和源流

“厥证”一词历经数千年而沿用至今，其病名渊源于《黄帝内经·素问》。纵观历代医家的论述，其内涵主要包括两个方面：一是指突然昏倒，不省人事；二是指手足逆冷[2]。《黄帝内经》论述厥证总以气血运行逆乱为其病机，归纳其病因不外乎内、外二因，外感六淫中以风寒暑湿邪气为主，内伤多因于情志过极或素体虚衰，提出“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”[3]之寒厥、热厥的概念，并说明“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”[3]，认为过度烦劳阳气亢盛，阴精亏损，恰逢暑热煎灼伤气而致突发昏厥之煎厥，及血积于胸中，大怒则气血相迫于脑则致薄厥之厥证；后《伤寒论》于第337条言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”[4]，明确提出厥证的病机为阴阳气不能相互贯通，其病因多为“寒、热、气、血、水、痰、蛔”等[5]，或为阴盛阳衰，阳气不能温养四末而四肢厥冷，或阴血不能濡养四末，或为痰浊、水饮、瘀血等病理产物内阻，导致阳气不能达于四末，或为热郁于内，阳气不能外达；至金元时期，张从正按照疾病病因及症状论厥证，将厥证归纳为痰厥、风厥、酒厥、气厥、骨厥、肝厥、阳明厥之类[6]；后至明清时期，叶桂于《临证指南医案》中“痉厥”列为一篇，其门人于后论总结言“厥证，从下逆上之病也”[7]，总结厥证病机多由气血逆乱，阴阳相并所致，其发作迅疾，乃郁极而发，系统论述历代医家对于厥证的致病之因及治法：实证如痰食之邪填塞胸中者可用瓜蒂散之类引而吐之，壮火之邪亢于上者可用宣明龙荟丸之类清而降之，秽浊之邪蒙蔽神窍者可用至宝丹、苏合香丸之法辛散芳香而通之；虚者如内夺肝肾亏虚者可以地黄饮子之类通摄下焦，阴虚阳亢之煎厥者可以人参固本之类壮水制火，更有救阴回阳之峻剂，论述极为详备。遂叶天士另辟蹊径，脏腑辨证中独重厥阴风木，奇经辨证中以冲脉为主，终至风火痰气之邪上旋蒙蔽神窍而至昏厥，并创补胃凝肝、缓急重镇、息风清络等治法，补前人之未备，开后世之法门。

2 《临证指南医案》中厥证辨治

2.1 厥证脏腑辨证 叶天士从脏腑辨治论治厥证，独重于肝脏，而关于胃、肾。《临证指南医案》中言：“故凡属厥证，多隶厥阴肝病”“风木与阳俱升逆，郁冒而厥”[7]。风者，厥阴木气之所化也，其在天为风，在地为木，在人为肝，肝为一阳初生之气，以象应春，得春日生发之气鼓动，升举阳气，启迪诸藏，肝体和则中宫升清降浊，心火肾水相交，一身上下之气运行正常而诸藏生化[8]。《四圣心源·厥阴风木》言：“然土气不升，固赖木气以升之……水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，则不能生长木气，则木郁而风生。”木曰曲直，其性升发，以条达舒畅为适，若己土湿陷，抑遏肝木发达，则土虚木克，肝风内横，阳明虚而失阖，厥气上泛，疏泄太过，上为厥逆头晕，下为腹痛下利，或为亡汗失血[9]；木居水火之中，肾水温升化为肝木，若下焦寒凉元阳不足，下元虚衰，下焦真火反有上腾之病[8]，为离位之相火，现下焦偏冷而上焦风热的上热下寒之象，手厥阴心主之相火化气于风木，恰逢春日升发，肝风大振，则见心中烦乱，厥逆，痰浊上涌，舌强不能用，足痿不能行。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”[3]叶天士在临床实践过程中，结合肝脏的生理病理特点，提出“肝为刚脏”的理论，肝属厥阴风木，其性刚暴易升动，“肝气一逆，则诸气皆逆”[7]，在论治痰厥、痉厥、暑厥、煎厥、胀厥、痛厥、寒厥中，均以厥阴风木作为主要的病因，将痰、火等病理因素的产生归纳于风木所诱发，关于胃肾，对厥病的论治起提纲挈领的作用。

2.1.1 肝内寄相火，主动主升 肝为风木之脏，其性刚暴，内寄相火，主动主升，若肝用太过，肝气亢逆于上，气机当降不降，反而气上冲或横逆则发为厥证。《临证指南医案》曰：“夫肝脏藏魂，因怒则……无非阳动变化内风而为厥。”[7]肝主条达，其气以条达为畅，若机体长期处于烦躁焦虑的心理状态中，或烦劳动怒，或骤受惊骇，内扰于肝，肝火炽盛，肝木风火上旋，气火上逆，阳气升动无制，扰动清窍，则猝然神昏，发为胀厥，伴见汗出，心悸，大便干，小便赤涩，左手脉动如数，治以龙荟丸之类；或阳亢风动，肝火携瘀血、痰浊上冲，病理因素与肝风相并，则气火痰上蒙清神而为厥，发为呕吐腹痛，昏迷，治以乌梅擦牙法开口窍，使牙关得开，继用至宝丹化浊开窍，清热解毒。

2.1.2 乙癸同源，水不涵木 《临证指南医案》言：“下焦阴液枯燥，冲气上逆为厥。”[7]肝为血海，体阴而用阳，叶天士言：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”，重视肝肾阴虚，肝阳上亢的病机。乙癸同源，木必得水而生，若年老阴气自半，肝肾阴亏，不能潜阳，使肝阳亢逆，或长期恼怒焦虑，阳气郁而不发，精气竭绝，或热郁于内，温邪劫液，阳浮独行，肝用太过，肝体不足，阴不制阳，真阴枯槁，阴水亏虚，风木大振，阳气内乱，则厥阳内风掀然鼓动而为厥。其治主张“非柔润不能调和”，不可施以刚燥之品强镇其厥冒，恐更伤其阴，“拟血属介类，味咸入阴，青色入肝，潜阳为法”[7]，咸寒降逆，血肉填阴，多用龟甲、磁石、金箔之类引阳入阴，配伍熟地黄、五味子、山萸肉、阿胶之类滋肾敛阴，更用厚味之猪脊髓、羊骨髓、淡菜类填补下焦，潜阳益乙癸。

2.1.3 水寒土湿，木郁风生 《四圣心源·厥阴风木》言：“盖厥阴风木,生于肾水而长于脾土。”[9]若水寒土湿，则厥阴风木郁而上扰清窍。《临证指南医案》云：“阳明素虚，厥阴来乘……郁冒而厥。”[7]早在《黄帝内经》中就已经提出肝胃相关的理论，历代医家论述风厥多从二阳一阴，肝胃不和论述。叶天士言：“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之威也。”[7]肝体阴而用阳主升发，阳明胃主通降，脾土左旋而助木升发，风木疏泄可助胃土右降，胃土右旋可助气机收敛，以制约肝气疏泄太过[11]，并在《黄帝内经》的基础上，提出“厥阴之气上干，阳明气不降”[11]之论。阳明胃土亏虚，失于闭阖，无法制其冲逆之威，木火侵袭，中焦土虚湿盛，肝风内动，引发上逆之气，肝逆胃虚，人体左升右降的圆运动状态打破[12]，发为厥证，症见呕逆腹痛，脉象虚小，面色晄白。在治法上遵循《黄帝内经》中“治肝不应，当取阳明”的原则，提出“治木必先安土”的理论，培补中宫，使之震慑肝木刚暴之性，方以六君子汤加减，去白术恐伤肝体，以人参、茯苓、半夏培补脾胃，加以芍药、木瓜之类柔肝，石决明之类制肝阳；或为胃阳亏虚，厥阴浊泛，症见四肢冰冷，干呕，右脉伏左脉紧，发为痛厥，治法上“姑以辛热，泄浊通阳”为原则，方用吴茱萸、干姜、附子、茯苓之类；或木火之气耗伤胃阴，肝阳升举，发为厥证，治以“益胃阴以制伏”为原则，方以麦门冬汤加减，甘寒养胃阴泄热，止逆下气。

《临证指南医案·痉厥》言：“肾厥……阴浊自下上犯，必循经上至”[7]。肾中之阳即真火，升而化为肝中温气，若下焦寒凉元阳不足，肾气虚寒，水寒不能生木，木郁风生，则浊阴之气循足少阴经脉厥逆上行，发为手足逆冷，喉如刀割，其治取许叔微“通阳以泄浊阴耳”[13]之法，半夏、茯苓温降阴浊，附子、川椒、葫芦巴暖下焦肾阳，干姜温中焦脾胃以助其恢复升降之用，暖水燥土降浊。《普济本事方》言：“肾阳不足，气逆上行，头痛不可忍，谓之肾厥。”[13]下焦元阳不足，真火反有上腾之病，为离位之相火，看似一派火象，实为下焦阴寒偏盛所致木火上亢之虚阳浮越，形成上热下寒之证，症见肾厥头痛不可忍，脉举之则弦，按之则坚，方用玉真丸，温下元，清上热。

2.1.4 木火内郁，外厥内热 其治张某，患者先见惊恐，继而寒战发热，心中烦热，干呕烦躁，渴欲饮冷，而四肢冰冷，脉弦，为热邪深入厥阴肝经，邪热深伏，阳气内郁，阴阳气不相顺接，故四肢厥冷而内有里热，其治先以紫雪丹开深伏之热结，芳香宣窍，继而以川黄连、郁金、黄芩之类清厥阴之热。《临证指南医案》言：“热甚而厥，其热邪必在阴分，古称热深厥深。”[7]厥阴热厥，其内里之阴精耗伤，阳易化火，内热丛生，相火与邪相合而为壮火，壮火食气，外厥热伏，“和正托邪”为其内治之正法也。

2.2 厥证奇经八脉辨证 《难经》言：“凡此八者，皆不拘于经，故曰奇经八脉。”[14]叶氏在《临证指南医案》中有大量关于奇经八脉的论述，言：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也”[7]。在《黄帝内经》《难经》的理论指导下，结合自身临床经验，弥补传统辨证对于内外杂病的不足，论述奇经之循行、相关脏腑、证候及引经药物，长于奇经辨证，运用奇经八脉理论治疗疾病，其言：“医当分经别络……必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功”[7]，治法上言：“刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法”[7]，根据药物引经处方，治疗主要以血肉有情、柔剂通阳之品,选药重视辛香入络、秽浊入阴[15]。在《临证指南医案·痉厥》中运用奇经八脉辨治厥证，认为厥证与冲任二脉及阴维脉密切相关，而主要为冲脉之气为病，并阐述奇经八脉与肝肾、脾胃之间的关系，其赖于肝肾之精血、脾胃所运化之营血精微充养。

2.2.1 阳明虚而失阖，冲脉之气上逆 逆气为冲脉之病。《素问·上古天真论篇》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”[3]冲脉为十二经脉之海，又称“血海”，与月经关系密切，若冲脉气血充盛，则经水正常。叶天士言：“半月经水两至，痛自下焦冲突而厥，病在阴维冲任，盖八脉所司也。”[7]又举一妇人案，多次发“下焦独冷，喉呛胸痹”之候，曾用咸寒之药和阳泄内风，却治而未效，查其发病之时，恰逢经水适来之时。思其病因，叶氏言：“冲脉乃阳明之属”[7]，其精血受阳明水谷精微滋养，阳明充盛则血海满盈，阳明脾胃虚弱，气血化源不足，冲脉空虚。冲脉为病，逆气而里急，气从少腹上冲心而痛，月事下时血海空虚，冲脉空乏，易受邪气侵袭，阳明为阖，主受纳闭藏阳气，现冲脉亏虚，阳明虚而失阖，而致厥阴之气上犯，冲气上逆，加之风阳交动，下焦之气上冲，厥气上逆莫遏，则发为厥证。故治取阳明，制其侮也[16]，“以通补入腑，以通为补”，通补阳明，治以小半夏汤加白糯米，半夏、生姜辛温通降胃阳，白糯米和胃。

2.2.2 肝肾失藏，冲阳不安 叶氏言：“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴，从腹而上者，治在厥阴，系冲任主病。”[7]奇经八脉多隶属于肝肾，“肝肾必自内伤，久则奇经诸脉交伤”，下焦肝肾为病，冲任无以涵养，冲阳不安，则冲气逆。《临证指南医案·虚劳》[7]篇治施某，发为冲气上逆，贯胁肋而上喉咽，为日久劳伤肝肾之阴，肝主藏血，肾主藏精，现精血内亏，冲任失于涵养，厥气上逆，日久终至阴阳俱损，而成损怯，治以通阳摄阴之法，以熟地黄、五味子、肉苁蓉、桑葚子酸敛养阴，羊肉胶丸温通阳气；或有骤受惊恐起病，内伤肝肾，冷自足心循阴经而上，周身麻木，口鼻有冷气，为肝肾失藏，冲气不能收敛，沸乱上冲，叶天士指出了冲脉用药的特点：“冲脉奇经在下焦，须固摄奇脉之药，乃能按经循络耳……冲脉为病，用紫石英以为镇逆。”治以紫石英、桂枝、牛膝、龙骨、牡蛎、当归震慑冲脉上逆之气，桂枝、白芍、五味子、黄芪以调维脉[17]，肉苁蓉、小茴香、鹿角霜温补下元。

2.3 厥证卫气营血辨证 温为阳邪，最易化热，温热邪气为病初期仅表现为发热、口渴、不恶寒等热象，但其发展迅速，若温热邪气久羁，治不得法，则伤津耗液，病至后期，阴精亏损，多动风演变为闭、脱、痉、厥危候[18]。叶天士将《临证指南医案》[7]中将痉厥列为一篇，提出“热盛伤津，肝风内动”，各种原因所导致的邪热炽盛，均能深入厥阴，并揭示外感温热病邪的传变规律，论治时以“卫气营血”为层次辨证分治，注重固护阴液，从“膻中热郁，心窍蒙蔽”“温邪劫液，风阳上逆”“暑邪内陷，胞络闭结”3个病机角度论火热邪气致厥。

2.3.1 暑邪内陷，胞络闭结 《素问·热论篇》言：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”[3]暑为热之极，易伤津耗气，夏令腠理开泄，正气亏虚之人易外感暑温或暑湿之邪。叶天士于《三时伏气外感篇》[19]中提出“夏暑发自阳明”之说，论治暑热邪气为病多以“卫气营血”为纲领。暑性酷烈，发病迅疾，其邪在卫分时间短，感受暑邪之后直入气分而不在卫分，发为阳明气分热盛证，症见高热、大汗、大渴、脉洪大的胃热炽盛证；或可直入营血，“暑气通于心”，其发病迅速，为突然昏倒的中暑证，出现神昏谵语、斑疹隐隐，扰动厥阴肝木则发为痉厥之证[20]。其于《临证指南医案·痉厥》[7]篇言一患者感受暑温之邪，暑邪自口鼻而入，首先犯肺，顺传于胃，初起见阳明气分热盛之证，日久气分热邪不解，由营入血，直逼入心包络，症见神昏谵语，躁扰不宁，神志不清，语无伦次，手足牵引，四肢逆冷，出现暑厥危候。其证为暑热之邪内陷，热闭于内而外脱，治法先以至宝丹化痰开窍，继以“犀角、玄参、连翘、双花”透转热邪，生地黄、牡丹皮凉血散血，石菖蒲开窍宁神；或外感暑湿之邪，暑邪耗伤津液则口渴，湿邪内盛则舌白，渴不欲饮，胸闷气喘，神昏谵语，为暑湿秽浊之邪闭塞心包络[21]，发为厥证，治以宣畅气机，清利湿热，逐秽浊，配以安宫牛黄丸清心化浊开窍。

2.3.2 温邪劫液，风阳上逆 温为阳邪，易化热化燥，易伤津液。《临证指南医案·痉厥》篇言：“温邪内陷，津液被劫，厥阳挟内风上逆，遂至痉厥”；“温邪劫液，阳浮独行，内风大震，变换痉厥危苛”[7]。邪气在卫分时未能及时治疗，以致化燥伤阴，传至气分，里热炽盛，亦未能及时清气，则内陷营阴，心神被扰，神识呆蒙，舌赤言骞，内风大振，发为痉厥[22]，脉细涩，治以育阴息风之法，用以甘寒之药，滋液清补以和阳去热；温热病后期，邪热深入厥阴，夜间两颧红赤，耳聋，舌体短缩，寒战发热，厥阴肝脏津液枯涸，精血耗损，阴虚动风，而成痉厥危候，正虚而邪少，治以甘麦大枣汤加阿胶，以甘药缓肝之急；甚或少阴不藏，热邪深入下焦，灼伤肝肾之阴，舌绛齿燥，喘促大汗，邪少虚多，以复脉汤加减，育阴潜阳。

2.3.3 膻中热郁，心窍蒙蔽 薛生白言：“热盛于里，少火悉成壮火，火动则风生……外窜经脉则成痉，内侵膻中则成厥。”[19]内里热邪炽盛，久郁少火而化为壮火，火动生风，风火上扰，外窜经脉则为痉[20]，内蒙膻中，膻中热拥，心窍受蒙则为厥，发为神昏仆厥。叶天士于《临证指南医案》[7]中言一女子自觉脐上心下热炽，咽喉中有陈腐气味，口涌血沫，继而发为神昏，汗出后可神清复醒，乃为膻中热郁，心窍被蒙，治以芳香清透之品，宣通络中瘀痹，方用麝香、冰片开窍醒神，天竺黄、郁金、菖蒲豁痰芳香开窍，丹参、犀角凉血清心透邪，以竹叶汤送服。

3 小   结

从叶天士论厥证经验总结，其灵活运用脏腑辨证、奇经辨证、卫气营血辨证理论，在脏腑辨证中重视厥阴风木，在奇经辨证中重视冲脉之气为病，在卫气营血辨证中重视火热邪气的传变，并提出“肝为刚脏”的理论，重视脏腑之间生化关系，无论外感风火暑湿之邪，或内伤饮食七情，素体虚弱，厥证多归因于厥阴风木为病，而关于胃、肾二脏，下虚上实，或为土虚不能制木，或为水不涵木，或火热之邪伤津，或肝肾脾胃精血亏虚，冲脉逆上，终至气机由下逆于上，气血逆乱，阴阳相并，风火痰气上扰而致厥。其治疗厥证用药思路开阔，根据肝“体阴用阳”生理特点及脏腑生化关系提出“柔肝通络”“缓肝息风”“潜阳益乙癸”“补胃凝肝”“补金柔制”“益胃阴伏冲气”“通补阳明”等治法，以血肉介类味厚之药填补下焦，通补奇经，选用奇经引经药入冲任脉镇冲逆之气，并重视阴液，“存得一分津液，便有一分生机”，拓宽后世论治厥证思路。

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（收稿日期：2020-05-07 编辑：刘国华）