肾藏象辨证论理论源流概述

引用：张鞠华,严世芸.肾藏象辨证论理论源流概述[J].中医药导报,2018,24(4):22-24,27.

辨证论治是中医学的最基本特征之一，且历代医家辨证论治方法各有不同，其中藏象学说是中医理论中重要的核心内容，严世芸教授[1]认为在继承古代的各种辩证法基础之上，建立以藏象学说为指导下的辨证论治体系极其必要，肾藏象病证是临床多见、复杂的病证，中医藏象学说的核心是五脏，肾藏象居其一，是指导临床肾系病证辨证论治的核心理论，因此整理历代肾藏象理论辨证论治的相关的文献研究，对现代临床诊治肾藏象相关疾病有重要的借鉴指导意义。

1 先秦汉时期肾藏象理论形成以及建立辨证论治雏形

《内经》《难经》是对肾之藏象、病证的辨治记载较多的论述，确立了中医五脏学说中肾藏象学说，其肾藏象辨证论治的思想已经有了萌现。张仲景的《伤寒杂病论》中多处记载了肾藏象辨证论治的理法方药。《中藏经》对肾脏虚实寒热及生死逆顺有相关描述。

1.1 《内经》《难经》肾藏象辨证论治理论形成 《内经》《难经》中关于肾藏的条文描述有：《素问·水热穴论》：“肾者，牝藏也。地气上者，属于肾，而生水液也，故曰至阴。”《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府也”。《素问·六节藏象论》[2]曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”并指出肾脏的生理特性主要是主封藏、恶燥，为水脏，藏精气，主水液，主纳气。初步形成了肾藏象系统的理论。

肾藏象辨证：《内经》中记载有肾风、肾痹、肾咳、腰痛、水肿、跗肿等病症，将其辨证定位于肾，并且已经有简单的寒热辨证内容如，《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”《素问·刺热》云：“肾热病者，颐先赤。”《素问·平人气象论》提出平肾脉、病肾脉、死肾脉，分别描述为“喘喘累累如钩”“如引葛，按之益坚”“辟辟如弹石”等不同脉象。《灵枢·经脉》[3]曰：“肾足少阴之脉……是动则病，饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目慌慌如无所见，心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是为骨厥，是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，噫干及痛，烦心，心痛，黄疸，肠澼，脊、股内后廉痛，痿，厥，嗜卧，足下热而痛。”则提出了肾经络的临床病证表现。

关于肾藏象的论治方面：《素问·藏气法时论》指出肾苦燥，食辛以润之，用苦补之，咸泻之的治疗原则。《难经·十四难》提出了治损之法，肾之虚损病证宜益其精。

1.2 《伤寒杂病论》初步确立肾藏象辨证论治的理法方药 东汉·张仲景的《伤寒杂病论》中，有许多内容关于肾藏象疾病的理法方药描述。如《金匮要略·水气病脉证并治》[4]篇中对肾系疾病的水肿病证进行了辨治，将水肿分风水、皮水、正水、石水等，提出了“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”的治则，以解表结合利水来治疗风水、皮水，如越婢汤、防己黄芪汤等，书中亦载有“甘姜苓术汤”主之治疗“肾着”，“八味肾气丸”治疗虚劳腰痛等，创制了经典补肾名方肾气丸以临床辨证施治并极大影响了后世。

1.3 《中藏经》论肾虚实寒热生死逆顺脉证 汉代华佗《中藏经》确立了脏腑辨证论治体系，以“虚实寒热生死逆顺”来论述五脏藏象辨证论治，其中关于肾藏象的见于《论肾藏虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十》有云：“肾有水则腹大脐肿，腰重痛不得溺……虚则梦舟溺，人得其时；梦伏水中，若有所畏。盛实则梦腰脊离解不相属。”描述了肾藏象的虚实寒热辨证，另有“厥邪客于肾”“肾胀”“肾中寒”等不同的临床症候，又指出肾病诸积大法，其脉象“细软而附骨者”，影响了后世晋王叔和《脉经》等肾藏脉象内容，华佗《中藏经》丰富了藏象辨证论治内容。

2 魏晋隋唐时期肾藏象临证实践的积累

魏晋至隋唐时期，主要医著如《脉经》《诸病源候论》《千金要方》等均对肾藏象病证的临床诊疗有诸多记载，在肾藏象的脉象、病候、方药等有进一步的发展。

2.1 《脉经》补充了肾藏象病证的脉学特点 西晋王叔和《脉经》，丰富了肾病的脉学特点，记载了“肾足少阴经病证”的内容，包括了肾实、肾虚、肾膀胱俱实、肾膀胱俱虚等。并指出“肾实：左手尺中神门以后脉阴实者，足少阴经也。病苦膀胱胀闭，少腹与腰脊相引痛。右手尺中神门以后脉阴实者，足少阴经也。病苦痹，身热，心痛，脊胁相引痛，足逆热烦。”同时亦有记载“肾虚：左手尺中神门以后脉阴虚者，足少阴经也。病苦心中闷，下重，足肿不可以按地。右手尺中神门以后脉阴虚者，足少阴经也。病苦足胫小弱，恶风寒，脉代绝，时不至，足寒，上重下轻，行不可以按地，少腹胀满，上抢胸，胁痛引肋下。”《脉经》从左右手的不同脉象分析进一步完善了肾藏象的辨证，为后世《千金要方》的脏腑虚实寒热辨证论治奠定了基础。

2.2 《诸病源候论》首次提出肾劳病名 隋唐时期，对肾、膀胱病的病名、证候特点、病因病机、辨证认识更加系统，辨证更为深入，并创制了许多方剂。隋·巢元方的《诸病源候论》中，主要论述了肾藏象的证候，在巢氏首次提出“肾劳”的病名，见于《诸病源候论·虚劳病诸候》：“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿囊生疮，小腹满急。”

2.3 《千金要方》归纳肾膀胱脏腑经络辨证 孙思邈对脏腑辨证有所归纳，他将内伤杂病多归属五脏六腑来进行辨证论治，此疾病分类法对后世脏腑辨证的发展有重要的影响。如其论肾脏的辨证纲领，即将肾脏“实热”和“虚寒”证，同时又结合膀胱腑辨证为“俱实”“俱虚”或“俱实热”“俱虚寒”的证型，如《千金要方·肾脏脉论第一》云：“右手关后尺中阴实者，肾实也，……其足少阴之别名曰太钟，当踝后绕跟别走太阳，其别者并经上走于心包，下贯腰脊，主肾生病，病实则膀胱热，热则闭癃，癃则阳病，……虚则膀胱寒，寒则腰痛。”在肾藏象病证治疗方面，肾实热证治以泻肾汤，肾虚寒证治以阳气顿绝方，随后列肾劳、精极、骨极、骨虚实、腰痛等肾藏象疾病的病证极其方药，从生理、病理、治法、方药罗列，形成独特的藏象体系。

3 宋金元时期肾藏象辨证论治的多元化发展

两宋时期官方学者撰写了《太平圣惠方》《圣济总录》等大型官修方书，其文献中大量记载关于肾藏象辨证论治内容，尤其是《圣济总录》极大的发展了肾藏象病证的在病名、理法方药等方面较之唐代更为丰富，影响了后世金元医家对肾藏象的认识。

3.1 《太平圣惠方》从虚实寒热论治肾藏象病症 《太平圣惠方》以开篇首论脏腑病辨治，继承了《千金要方》《外台秘要》等中晚唐至宋初的宝贵医学经验。《太平圣惠方》中对诸脏腑的虚实寒热病机的研究更为深入，以藏象辨证为特点，更多的为临床医家所实用，五脏者分为虚、实、气不足、中风病候理法方药，六腑者主要有分为虚冷、实热并结合病候理法方药。其中反映肾藏象辨治思想的是卷七[5]，专论肾藏象理论、病源与选方，共18门，列肾脏论1首，病源17首，肾脏论为肾藏象辨证论治总纲，引《素问·阴阳应象大论》藏象学说关于肾脏的生理病理内容，又论及肾气实、肾气虚之病证理法方药，以五行相关理论分析其与其余四脏联系，在肾藏象临床诊治分为治肾虚补肾诸方，治肾实泻肾诸方，治肾气不足诸方，治肾脏中风诸方，治肾脏风冷气诸方，治肾脏风虚耳鸣诸方，治肾脏积冷气攻心腹疼痛诸方，治肾脏风毒流注腰脚疼痛诸方，治肾脏冷气卒攻脐腹疼痛诸方，治肾脏虚冷气攻腹胁疼痛胀满诸方，治肾脏虚损多唾诸方，治肾脏虚损骨萎羸瘦诸方，治肾脏虚损阳气萎弱诸方。其代表方剂有补肾磁石散、补肾熟干地黄散、补肾石斛散、肾沥汤、泻肾生干地黄散、泻肾大黄散等方剂，其组方严谨，较《千金方》有更大的提高。

3.2 《圣济总录》集北宋肾藏象辨证论治之大成 《圣济总录》为北宋末期的重要大型官修著作，集中反映了北宋医家临证水平，结合藏象理论指导临床实践，其中关于肾藏象之病症、病名、方药和肾藏象病机等均较前期有所创新。书中第五十一至五十三卷为肾脏门[6]，统论肾藏象病证及其治疗，列有肾脏统论、肾虚、肾实、肾寒、肾胀、肾着、喑俳、厥逆头痛、肾藏风冷气、肾脏风毒流注腰脚、肾脏积冷气攻心腹疼痛、肾藏虚冷气攻腹胁疼痛胀满、肾脏虚损阳气痿弱、肾脏虚损骨痿羸瘦、肾虚多唾、骨虚实、髓虚实等门。在其余门亦有诸多关于肾藏象之内容，如“诸风门”中列“肾中风”论，指出其临床症候：“肾受风，则诸阳之气，不能上至于头面，故有面庞然浮肿之证，阳气虚者，则多汗恶风，肾主骨，骨不强，则脊痛不能立，精神衰弱，则志意昏沉，善恐多忘，皆肾风证也。”治疗肾中风收有海桐皮散方、杜仲丸方、防风丸方、白花蛇丸方、防风汤方、牛黄天麻散方、天雄浸酒方、石斛浸酒方、吴茱萸丸方等9种方药。又如“诸痹门”中从五脏出发论治痹，列“肾痹论”，其症状为：“以冬遇此者为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头。”载有远志丸方、防风丸方、茵芋散方、白附子丸方、石龙芮汤方、麻黄汤方、牛膝酒方等7种方药。《圣济总录》作为北宋时期代表性的著作，体现了当时肾藏象辨证论治的宝贵经验，在肾藏象理论方面亦有创新，为肾膀胱藏象辨证论治理论与临床的发展起到了承前启后的作用。

3.3 《小儿药证直诀》论小儿肾藏象辨证论治 钱乙擅长于儿科病证，其辨证论治多从五脏辨证论治，其描述肝、心、脾、肺、肾的证候特点主要以“风、惊、困、喘、虚”。钱氏[7]指出“肾主虚，无实也”，并指出小儿临床“肾病，无精光，畏明，体骨重”等表现，在诊断方面，钱氏特别指出肾脏主虚，全书中仅仅记载“惟疮疹，肾实则变黑陷”，钱氏认为其余四脏皆有虚实，且创制临床诊治肾病名方地黄丸，较大影响后世医家。

3.4 金元医家对于肾藏象辨证论治的理论发挥 唐宋医学代表作如《千金方》《太平圣惠方》《圣济总录》主要从虚实方面辨证论治肾藏象病症，至金元时期，不同流派的医家对肾藏象理论均有所各自发挥。

刘完素综合《内经》“人与天地相应”的理论，在王冰五脏本气认识的启示下，指出人体在正常生理情况下，“水主冬，在六气为寒，在人体为肾”。亦描述了五脏其病理情况下则症候转变为“肺本清，虚则温；心本热，虚则寒；肝本温，虚则清；脾本湿，虚则燥；肾本寒，虚则热。”这样，从脏腑的寒热温清燥湿之变化，根据其六气属性特点，分析肾藏特点，并结合病机十九条中“诸寒收引，皆属于肾”来指导临床肾藏象辨证施治，如治疗阴疝证时指出“足厥阴之脉，环阴器，抵小腹，小腹痛或肿”，其病因为“肾虚寒，水涸竭”，故其治则为“泻邪补脉”。

张元素主要依据《内经》理论，将脏腑病机分为寒、热、虚、实、本病、标病、是动、所生病等，在《脏腑虚实标本用药式》中关于肾藏象辨证内容有，“肾本病：诸寒厥逆，骨痿腰痛，腰冷如冰，足肿寒，少腹满急，疝瘕，大便闭泄，吐利腥秽，水液澄彻，清冷不禁，消渴引饮。标病：发热不恶热，头眩头痛，咽痛舌燥，脊股内后廉痛。”张氏对肾藏象的虚实标本用药方法作了明确的阐述，其治法为：水强泻之（二法：泻子、泻腑），水弱补之（三法：补母、补气、补血），本热攻之（下法），本寒温之（二法：温里、解表），标热凉之（清热）。同时提出代表性药物：如泻子以大戟、牵牛，泻腑以泽泻、猪苓、车前子等，补母以人参、山药，补气以知母、玄参、补骨脂等，补血以熟地黄、肉苁蓉、山茱萸、阿胶等，温里以附子、干姜、官桂等，解表以麻黄、细辛、桂枝等，清热以玄参、连翘、甘草等。

4 明清医家肾藏象辨证论治理论臻于成熟

明代医家对于肾藏象有诸多创新，包括命门等相关理论的完善，发展至清代，在温病学说医家的发展补充下，肾藏象理论更加进一步成熟。

4.1 赵献可肾命门先天水火学术思想 赵献可在《医贯·阴阳论》中云：“火为阳气之根，水为阴血之根”。在阴阳互根的理论下，他又在《医贯·内经十二官论》中指出：“命门君主之火，乃水中之火，相根据而永不相离也，火之有余，缘真水之不足也，毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主，以镇阳光；火之不足，因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之原，以消阴翳”，总结了肾藏象辨证论治中火中求水，水中寻火的治则，对明代医家论治命门水火有较大影响。

4.2 李中梓“肾为先天之本”“乙癸同源，肝肾同治” 李中梓《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》曰：“未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本……故曰先天之本在肾……治先天根本，则有水火之分，水不足者，用六味丸壮火之主，以制阳光；火不足者，用八味丸益火之源，以消阴翳”，《医宗必读·乙癸同源论》云：“盖火分君相，君火者，居于上而主静；相火者，居乎下而主动。君火唯一心主是也，相火有二，乃肾与肝……故曰乙癸同源”，又提出肝肾补泻同治法，云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……愈知乙癸同源之义矣”。

4.3 汪绮石“肾为生命之根论” 汪绮石《理虚元鉴·治虚有三本》曰：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根……夫肾者，坎象……盖肾之为脏，合水火二气，以为五脏六腑之根。”在肾藏象病理方面指出“夺精、夺火主于肾，夺气主于脾”的新理论，着重于临床治疗肾虚为本。

4.4 张介宾“真阴之藏说” 张介宾在前人的命门学说基础上提出了“真阴之藏”学说，其在《类经附翼·求正录·真阴论》曰：“五液皆归乎精，而五精皆统乎肾，肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑。精藏于此，精即阴中之水也；气化于此，气即阴中之火也”，由此，张介宾将命门称为“真阴之藏”，并指出其重要性“所谓真阴之用者，凡水火之功……命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精”，张氏充分肯定了肾命门对于人后天之极其重要的意义，其治疗以“阳非有余，真阴不足”为中心，认为“人体虚多实少”，治疗则主张补真阴元阳，创立左归、右归之法，常重用熟地黄，于后世温补学派有重大影响。

4.5  清代江涵暾肾部药对和方药 其《笔花医镜》中列出肾虚、肾寒、肾热的症候：“肾之虚也，脉左右尺必迟沉，其症为命门火衰、为不欲食、为鸡鸣泄泻、为天柱骨倒、为蜷卧厥冷、为奔豚”。临床诊治有肾部药对，分为“猛将”“次将”等药物，补肾猛将有熟地、淫羊藿、北五味等，而补肾次将有生地黄、杜仲、龟甲、女贞等，泻肾猛将即是猪苓，泻肾次将有泽泻、知母等，凉肾猛将有朴硝、元明粉、苦参，凉肾次将有生地黄、牡丹皮等，温肾猛将有破故纸、鹿茸、鹿角胶，而温肾次将有山茱萸、菟丝子、大茴香、艾叶，江氏并列出生地黄煎、王母桃、左归饮、右归饮、八味地黄丸、加味七神丸、滋肾丸等治肾方剂，为后世所常用。

4.6 唐宗海补充肾藏象与血证的病机 唐宗海论述血证，重视联系脏腑病机，认为脏腑各有主气、主病、主症不同，《血证论·脏腑病机论》云：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，水足则精血多，水虚则精血竭”，在病理情况下：“心肾不交，遗精失血，肿满咳逆，痰喘盗汗，如阳气不足者，则水泛为痰，凌心冲肺，发为水肿，腹痛奔豚”，唐氏临床提出“肾咯血论”，曰：“咯血者，痰带血丝也……又谓咯血出于肾，盖肾主五液，虚火上升，则水液泛上，凝而为痰……古法但谓咯血出于肾，而未能发明，致庸劣者竟谓其血出于肾脏，非也，所谓咯血出于肾者，乃肾气不化于膀胱，水沸为痰，而惹动胞血之谓也。”唐氏经辨证后予地黄汤，大补阴丸等补肾止血，补充了肾藏象血证论治。

4.7 温病学中肾藏象辨证论治 叶天士指出温病后期热邪必深入血分，如其云“入血则恐耗血动血”，“热邪不燥胃津，必耗肾液。”叶氏辨舌苔中指出，苔黑而滑者，是水来克火也，若见短缩，乃肾气竭也。若黑燥而中心厚，属土燥水竭之象，急以咸苦下之。舌质若绛而色不鲜、干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等急救之。吴鞠通认为温病当邪气传入下焦时，必以消铄真阴、损伤肝肾为病机变化的主要特点，故临床辨证治疗以复阴、救阴为治疗之基本准则，即云：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”体现了温病学中肾藏象辨证论治的不断完善。

5 小   结

综上所述，《内经》初步开启了肾藏象辨证论治理论的雏形，至《伤寒杂病论》《中藏经》肾藏象辨证论治体系初具，并且出现了临床肾藏象的治则方药，魏晋唐时期《脉经》《千金要方》在各自医家临证时更加注重具体方药治法的总结，并扩展为肾藏象经络等辨证纲领为指导临床，宋金元时期《太平圣惠方》《圣济总录》集肾藏象辨证论治之大成并影响后世，明清时期中医肾藏象辨证论治理论体系日渐成熟。本文主要参照文献发展史，略列医学史上主要代表性医家医著中肾藏象相关辨证论治内容，梳理肾藏象辨证论治历史沿革，希冀为现代临床诊治肾藏象疾病提供新思路。

参考文献

[1]严世芸，李其忠.中医藏象辨证论治学[M].北京：人民卫生出版社，2011：10.

[2]黄帝内经·素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：18-176.

[3]灵枢经[M].田代华，刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005：35.

[4]张仲景.金匮要路[M].何任，何若苹，整理.北京：人民卫生出版社，2005：52-58.

[5]王怀隐.太平圣惠方[M].郑金生，校注.北京：人民卫生出版社，2016：120-144.

[6]赵佶.圣济总录[M].郑金生，校注.北京：人民卫生出版社，2013：635-660.

[7]钱乙.小儿药证直诀[M].北京：中国医药科技出版社，2011：6-14.

（收稿日期：2017-09-04 编辑：刘颖）