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国医大师禤国维解毒法辨治SAPHO综合征1例

发布时间:2021-06-22点击量:1411

引用:黄焕杰,杨贤平,黄凯凯,裴悦,李红毅.国医大师禤国维解毒法辨治SAPHO综合征1例[J].中医药导报,2020,26(10):186-187,190.


SAPHO综合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-os-teitissyndrome)即滑膜炎-痤疮-脓疱疹-骨肥厚-骨炎综合征,是一种以皮肤和骨关节病变为基本损害的症候群,由Chamot等在1987年首次提出。本病临床罕见,病因不明。

禤国维是第二届国医大师、广州中医药大学首席教授,从事中医皮肤病方面的医教研工作50余载,在长期的临床实践中,运用解毒法对SAPHO综合征进行中医辨治,积累了宝贵的心得与经验。笔者跟随禤国维在临床中遇到1例SAPHO综合征患者,运用解毒法辨证施治,疗效甚佳,现将其诊疗经验进行总结,以飨同道。

1 研究现状

SAPHO综合征临床报道较少,病因暂不明确,目前考虑与遗传、感染及自身免疫相关[1]。本病以皮肤和骨关节病变为基本损害,临床表现皮肤损害包括无菌性脓疱(包括掌跖脓疱病、脓疱型银屑病)、痤疮和化脓性汗腺炎等;骨损害表现为受累骨关节的炎性症状,如疼痛、肿胀或活动不利,最常见于前上胸壁。实验室检查常不具特异性,影像学检查是本病诊断的重要依据。

该病尚无特效治疗手段,主要采取对症治疗,临床一线用药通常选用非甾体类抗炎药,但疗效因人而异;二线用药常选用口服糖皮质激素和抗风湿药物。研究发现TNF-α拮抗剂(如依那西普、英夫利西单抗等)在骨炎中发挥重要作用,可作为三线用药[2]。

2 中医辨证治疗思路

本病在中医学中并无详细描述,病因则多归于湿热致病。《素问·太阴阳明论篇》:“伤于湿者,下先受之”;《素问·皮部论篇》:“热多则淖泽,淖泽则黄赤”。掌跖脓疱疹皮肤损害以四肢明显,均为下垂部位,符合湿邪重浊趋下的特点;其皮损主要为表皮红色丘疹、脓疱,暑热天气、饮食辛辣后易加重,病情迁延难愈,切合湿热致病黏滞难解的特征。湿热痹阻,流注肌肤则发为丘疹、脓疱;闭塞血脉则血行不畅,骨节红肿、疼痛;湿热蕴蒸日久,热毒壅盛,血热肉腐,则引起毛囊化脓。

目前研究表明,运用中医药对SAPHO综合征进行干预,可使病情趋于平稳,起到长期的治疗效果。由于本病较为罕见,中医各家提出的辨证治疗思想各有不同。董振华指出SAPHO综合征病情多端,然临床上多因太阳少阳并病,导致营卫失和、风热湿毒瘀滞,拟方柴胡桂枝汤化裁[3]。寇秋爱则认为该病属肝肾不足、血络瘀滞,治以滋补肝肾、活血通络,拟方二仙汤加减[4]。张鸣鹤认为该病证属湿热毒蕴,治以清热凉血、解毒通络,拟方四妙勇安汤合四妙散加减[5]。禤国维认为本病应从湿毒瘀立论,治法应着重“解毒”,以解毒法贯彻治疗始终,兼顾清热、利湿、化瘀,临床运用中屡获良效。

3 验案举隅

患者,男,21岁,初诊时间:2018年7月13日。主诉:头面部丘疹、结节、脓肿伴肢端骨肥大8年余。患者8年前开始出现头皮、颜面部丘疹、脓疱、囊肿、窦道、结节,偶有流脓,伴疼痛,无腋窝、会阴周围皮肤受累;双手指末端、双足趾末端骨逐渐增生、肥大,无关节疼痛,无骨压痛。2012年6月于外院住院查生长激素、脑垂体MR未见异常。手、下肢关节X片提示:骨关节增大。考虑痤疮、肢端肥大待查、皮肤骨膜增厚症等疾病,多方治疗后疗效欠佳,遂至禤国维处求诊。既往史:2014年因摔伤于某医院住院治疗,因韧带损伤行手术治疗,当时行左膝关节X片提示:左股骨下段骨软骨瘤。有轻度地中海贫血病史。家族史:否认遗传病史,父母为近亲结婚。实验室检查,性激素6项:垂体泌乳素750.850μIU/mL。皮质醇、生长激素未见明显异常。肌电图提示:双侧正中神经周围神经源性损害(感觉纤维受累);双侧正中神经F波出现率减低,右三角肌针极肌电图检查可见自发电位,建议定期复查(患者上下肢水肿明显)。刻诊:面部见丘疹、脓肿、结节、萎缩性疤痕,伴头皮毛囊性红丘疹、脓疱,无明显瘙痒,脱发,四肢肢端肥大,皮肤增厚、粗糙,面油多,纳眠可。便质偏硬。舌体胖大,质偏红,中有裂纹,舌中苔稍厚,色黄腻,脉滑数。诊断:SAPHO综合征,辨证:湿热瘀毒,治法:利湿清热,化瘀解毒,予皮肤解毒汤。处方:乌梅10 g,徐长卿15 g,蔓荆子15 g,生地黄20 g,莪术15 g,女贞子20 g,墨旱莲15 g,侧柏叶15 g,石上柏15 g,甘草10 g,桑叶15 g,丹参20 g(后下),白花蛇舌草15 g,重楼10 g。7剂,1剂/d。配合口服盐酸赛庚啶片口服60 mg/次,1次/d,消痤宁口服液口服2支/次,3次/d。

2诊:2018年7月20日,无新出皮疹,旧皮疹颜色转淡,脓疱缩小,患者自述口干,舌脉同前。患者服药后旧皮疹改善,口干则加野菊花15 g以清热生津,去重楼,加茵陈15 g以清热利湿。14剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2018年8月4日,头顶处脱发区可见新生毳毛,面部头皮现已未见明显脓疱,面部结节、丘疹部分融合消散,现无口干。患者热象不显,痤疮以结节型为主,考虑湿瘀互结,故去绵茵陈,加浙贝母15 g以消肿散结;患者骨增生肥厚,皮肤粗糙,徐长卿加量至20 g以通络解毒。28剂,1剂/d,水煎服。

4诊:2018年9月5日,服药后旧皮疹明显好转,无新出丘疹脓疱,结节较前缩小,皮疹色淡,头顶部可见黑色头发从毛囊长出,发质改善,头油面油稍多,舌淡苔白腻。患者现皮疹改善,头发较稀,加蒲公英以清热利湿,兼顾促进生发,共28剂,1剂/d,水煎服。

随诊:2018年11月15日,患者末次就诊后自行间断口服门诊处方中药,现旧皮疹明显消退,未见脓疱,头发生长良好,嘱患者继续随诊,调整用药方案。

4 体   会

SAPHO综合征临床较为罕见,易误诊,本例为青年男性,头面部皮疹、肢端骨肥大8年余,面部皮损符合聚合性痤疮,四肢肢端肥大,四肢平片提示无菌性骨增粗肥厚,结合皮损及骨损害,SAPHO综合征诊断明确。患者无相关家族病史,其父母为近亲结婚,考虑与该病发病有关。

禤国维认为,本例患者可参考中医学“脓窝疮”进行辨证施治。其在多年临床诊疗中,发现本病不外乎“湿、毒、瘀”等邪作祟。毒邪作为病因概念,泛指六淫“邪化之毒”。皮肤病易受先天禀赋、后天环境等综合影响,缠绵难愈,病机复杂多端,若六淫邪气过盛或郁滞日久,则内生邪热,郁而化毒。

故本病因湿邪外袭,流注肌肤,迁延日久,邪热内生,煎灼津血,致使血凝气滞,而生湿毒、热毒、瘀毒之邪。湿热熏蒸于皮肤肌表,故面部丘疹、脓疱,面油增多;热毒走窜巅顶,故头皮毛囊发炎,而见脓疱;热灼津血,故脱发、便结;湿瘀结于筋骨关节,故见肢端肥大,皮肤增厚、粗糙。

纵观本案,虽病机复杂,然毒这一证素当为辨治关键。综上,辨证为湿热瘀毒证,治以“利湿清热,化瘀解毒”,方拟皮肤解毒汤加减,原方组成:乌梅15 g,紫草15 g,莪术15 g,土茯苓20 g,徐长卿15 g,防风15 g,紫苏叶15 g,甘草10 g[6]。功擅清热化瘀、利湿解毒,以解毒法贯穿始终。其中以乌梅敛阴生津解毒;紫草清热,可解热毒;莪术行瘀通络,以解瘀毒;土茯苓除湿通利,可解湿毒;徐长卿配伍防风可驱风活络解毒;紫苏叶理气和营;生甘草泻热,并可解药毒。诸药同用,则内外之毒可解。

本案患者以头面部皮疹、肢端骨肥大为主要表现,湿热瘀毒见症明显,故于皮肤解毒汤基础上辨证加减,以莪术、徐长卿通络解毒;白花蛇舌草、丹参、石上柏加强活血通络、消肿散结之功;蔓荆子、侧柏叶清热除湿利关节;乌梅以滋阴解毒,并防诸利湿药伤阴;生地黄、重楼、墨旱莲、女贞子以凉血滋阴,使生发有源;桑叶控油,甘草解诸药之毒。

复诊时患者皮疹消退,颜色转淡,脓疱缩小,考虑治疗有效,加绵茵陈以增清热利湿之力。后患者热象不显,则须防药物寒凉伤及中阳,故减少清热之品。因患者皮疹以聚合性结节为主,伴头皮脓疱融合成片,故加消瘀散结通络之品,使皮疹消退。同时应顾护生发养发,方中蒲公英不仅可清热利湿,尚可助生发,兼以“二至”和生地黄滋养肾阴,取“肾其华在发”之意。故全方虽利湿通络之品颇多,然无伤阴劫液之虞。

纵观本案,其重要病机为“湿、毒、瘀”等邪作祟,禤国维以解毒的思想贯穿始终,通过利湿、解毒、化瘀法灵活辨治,以解毒为主,驱邪之余兼顾扶正,故邪退正安,阴阳调和,即便久病沉疴,仍效若桴鼓。


参考文献

[1] COLINA M,TROTTA F. Antibiotics may be useful in the treatment of SAPHO syndrome[J].Mod Rheumatol,2014,24(4):697-698.

[2]段晓晓,王丹丹,孙凌云.SAPHO综合征的诊断及治疗:附8例分析[J].山东医药,2019,59(9):80-82.

[3]李忱,刘晋河,郝伟欣,等.柴胡桂枝汤加减治疗SAPHO综合征临床观察[J].中国中西医结合杂志,2017,37(4):429-432.

[4]王倩,寇秋爱.寇秋爱教授补肾通络法治疗SAPHO综合征1例[J].世界中西医结合杂志,2014,9(12):1341-1342,1345.

[5]张超,付新利.张鸣鹤治疗SAPHO综合征验案1则[J].湖南中医杂志,2016,32(5):121-122.

[6]陈达灿.岭南中医皮肤病名家:禤国维临床经验集[M].广州:广东科技出版社,2013:233-234.

(收稿日期:2019-12-18 编辑:刘国华)


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