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《伤寒论》中阳气怫郁之病因及证治研究

发布时间:2021-06-24点击量:5915


引用:解坤,刘维明.《伤寒论》中阳气怫郁之病因及证治研究[J].中医药导报,2021,27(1):110-111,121.


《伤寒论》是将《黄帝内经》的理论运用于实践中的经典著作,对后世医家的辨证论治、遣方用药具有指导作用。“阳气怫郁”一词首见于《伤寒论》第48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻……设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之……以汗出不彻故也,更发汗则愈”,是由于风寒外束,阳气不得宣畅,郁遏于表所致。然纵观全文,阳气怫郁这一病机不仅出现在太阳病篇,在其他诸篇亦有述及,但因阳气怫郁之脏腑不同、病因不同,其治法方药亦不相同。现就《伤寒论》中阳气怫郁之原因及其临床意义进行阐述,以期为阳气怫郁所致诸症提供新的辨证思路。

1 阳气怫郁的含义

郁者,滞而不通也[1]。阳气怫郁即阳气郁遏不通之意,是由于邪气阻碍正常气机的升降出入运动所致[2]。《丹溪治法心要》曰:“气血充和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。人身万病皆生于郁。”[3]并指出:“郁者,结聚而不得发越,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化。”[3]刘完素解释为:“郁者,怫郁也。结滞壅塞而气不通畅,所谓热甚则腠理闭密而郁结也”[4],认为“上下中外,一切怫热郁结”都可以归属为阳气怫郁所致[4]。总而言之,阳气怫郁就是阳气被遏,升降出入运动失常。

2 阳气怫郁之原因

《伤寒论》中以阳气怫郁为主要病机的条文在太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇均有涉及,其病因多为风、寒、湿、热之邪及痰饮等病理产物,阻滞经气所致。阳气怫郁是刘完素火热理论的重要组成部分,刘完素认为六气皆可化火,而阳气怫郁是六气化火的关键阶段,认为“外冒于寒,而腠理闭密,阳气郁结,怫热内作”[5]。

2.1 风寒外束,卫阳被遏 《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或为发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧,名为伤寒。”该条描述的是太阳伤寒证的主要脉证,因风寒外束,卫阳被遏,失于温煦,而见恶寒,然阳气郁闭过甚,而逐渐盛壮,而或有发热,方用麻黄汤,或得衄而解。《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”此条较第3条表邪轻,发热恶寒间作,仅面有热色,说明阳郁较轻,小发其汗即可。

2.2 水气内结,阳气郁遏 桂枝去桂加茯苓白术汤证是水气内结出现的太阳类似证,除有头项强痛,发热外,尚具有心下满痛,小便不利之症,此乃水结心下,阳气郁而不宣,膀胱气化失常,太阳腑气不利,而致经气不利,阳气郁于太阳经脉之中,因而翕翕发热,出现类似太阳表证的表现,故本证的治疗不在解表,而在开泄水结,宣畅阳气,通利小便,故方中去桂枝,以芍药、茯苓、白术为主药,芍药开泄水结,通利小便;白术健脾散水;茯苓淡渗利水。正如叶天士所言:“通阳不在温,而在利小便。”[6]《伤寒论》第356条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。”此证由于水阻阳气,阳气郁结于内,不达四肢而出现厥逆之证,阳气不化,水气凌心出现心悸,治当通阳化气,温化水饮。

2.3 热邪内结,阳气怫郁 《伤寒论》第335条揭示了热厥证是由于热邪内闭,阳气怫郁,不能通达四肢所致,指出伤寒一二日,热病初期,阳郁不甚,仅有发热,但至四五日,阳郁程度加重,发为厥逆,提出了攻下邪热来治疗此证,即“厥应下之”。原文第350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎加人参汤主之。”此厥为阳明热证,亦为热邪郁遏,阳气不达四肢所致,故云“里有热”。本条与168条、169条的“无大热”“时时恶风”“背微恶寒”机理同为阳热内郁。正如《素问玄机原病式》言:“阳气极甚而阴气极衰,则阳气怫郁;阴阳偏倾而不能宣行,则阳气蓄聚于内,而不能营运于四肢,则手足厥冷,谓之阳厥。”[5]

2.4  少阳枢机不利,胆火内郁 小柴胡汤证是伤寒五六日,病邪入于少阳,邪气方盛,少阳枢机不利,阳气出入受阻,郁遏不能外达,则不发热而恶寒;郁极求伸,阳气亢奋,则发热而不恶寒,即“寒热往来”。《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满……此为阳微结……可与小柴胡汤。”其病机为邪入少阳,阳气郁结,但能上蒸,不能外达。另外,原文第103条:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤则愈。”其为少阳病经误下,阳气不通于下则出现少阳兼阳明里实,治宜和解少阳,通下里实。原文第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其病机为少阳病误下,被郁之火更加郁结于里,扰及肝魂,出现惊惕不安而谵语。如成无己所言:“胸满而烦者,阳热克于胸中也。”[7]

2.5 痰阻胸膈,胸阳郁遏 《伤寒论》第166条:“病如桂枝证,头不痛项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”本条为痰阻胸膈出现的太阳类似证,《黄帝内经》云:“卫出上焦”[8],痰阻胸膈,胸阳失宣,致肌表营卫失和,产生“病如桂枝证”的太阳类似证表现。胸阳郁而求伸,故出现“寸脉微浮”“气上冲咽喉不得息”等表现,原文第324条:“手足寒,脉象弦迟”,第355条:“手足厥冷,脉乍紧”,均是由于痰涎结胸,阳气怫郁,难以通达四肢所致,治以瓜蒂散涌吐痰涎,宣通胸阳。

2.6 肝失疏泄,相火闭郁 厥阴病提纲证,乃邪入厥阴,肝失疏泄,相火被郁所致。肝失疏泄,相火愈加炽盛,出现“消渴”“气上撞心”“心中疼热”等症,肝火犯胃,热则消谷,嘈杂似饥,出现“饥而不欲食”之症。原文第339条:“伤寒热少微厥,指头寒,默默不欲食,烦躁。数日小便利,色白者,此热除也……其后必便血”,乃肝失疏泄,阴阳之气不相顺接,阳气郁于内,出现的热厥之轻症。

2.7 肝胃气滞,阳气内郁 《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本条用四逆散主之,以方测证应属肝胃气滞,阳气内郁,不能宣达而令四肢厥冷。其治当舒畅气机,透达郁阳。

2.8 失治误治,胸阳郁遏 《伤寒论》第141条是病在太阳,当用麻、桂二汤发汗,反用“冷水潠灌”退热,玄府不开,腠理郁闭,热不得外散而阳郁,汗不得出而湿郁。水湿困阻,加重阳气郁遏,故“弥更益烦”。治以文蛤散,清热化湿,通利小便。若水湿之邪郁滞较重,服以五苓散通阳行水。麻黄升麻汤证是伤寒应汗而反误下,表邪内陷,郁遏阳气所致。阳郁膈上,胸中气机不畅,出现寸脉沉迟艰涩,郁久化热,闭阻于上,则咽喉不利,治当发越郁阳。

3 阳气怫郁的治法

《伤寒论》中多条条文与阳气怫郁的病机有关,其治法亦因其病因、病位不同而各异,因此深度解析《伤寒论》对阳气怫郁的理法方药对临床治疗相关疾病具有指导意义。

阳气怫郁的原因包括风寒束表,卫阳被遏;水饮、痰涎内结而阳气郁遏;少阳枢转不利,胆火被郁;阳明热结偏盛蕴结于里;肝胃气机失调;表证误治而阳为湿遏。阳气怫郁的病因不同,治则亦不同,《黄帝内经》针对六气变异之五郁提出:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”[8]。此五郁是指五行之化,气运乖和,生为五郁之病。若在于人,阳气怫郁,玄府闭密,而致气液、血脉、荣卫、精神,不能升降出入,郁结于不同脏腑致病者,也可称为郁证,此五脏之气化。人与天地相应,五郁之治,分经论治。

3.1 发散风寒,宣畅卫阳 肺为娇脏,易为外邪所侵,风寒束肺,卫阳被遏,宜发泄外邪,恢复肺之宣肃功能,气机得畅,卫阳自通。如大青龙汤证:“太阳中风,脉浮紧……不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,此条除具有恶寒发热,身疼痛等症外,还具有烦躁,然第38条较麻黄汤证表邪重且阳郁重,故倍麻黄,峻汗以发越郁阳,且重用石膏清泄阳郁之热,邪去正自安。

3.2 疏利气机,散少阳相火 人之脏腑,木应肝胆,畏其滞抑,宜达之,则木郁自散[9]。阳气郁于少阳胆经,如小柴胡汤证,病机为邪入少阳,枢机不利,胆火被郁,方中柴胡宣散半表之邪、黄芩清半里之热,共解少阳之邪,和畅气机,柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤与此相类。阳气郁于厥阴肝经,如四逆散证,乃肝胃气滞,阳气被郁,方中柴胡舒畅气机,透达郁阳,芍药苦泄破结,枳实行气散结,以求木郁达之之效。

3.3 开泄水结,通利经气 水应肾与膀胱,水主寒邪,畏其凝溢,故宜折之,或阴或阳,但使精从气化,则水郁可清[9]。水主寒邪,易郁遏阳气,或致膀胱经腑气不利,出现太阳类似证,治以桂枝去桂加茯苓白术汤,利水以通阳。又如原文第356条水厥证乃水饮停胃,脾阳被遏,阳气不能四布所致,治以茯苓甘草汤,行脾阳,散水邪。

3.4 涌吐痰涎,伸展胸中阳气 痰涎黏滞,停于胸中,易阻滞气机,困遏胸中阳气,《黄帝内经》云:“在上者,因而越之”[8],如原文第335条瓜蒂散证,痰涎郁阻胸膈,胸阳被遏,而生心烦之症。治宜发越胸中痰涎,畅达胸中阳气,则心烦之症自消,方中瓜蒂味苦,赤小豆味酸,酸苦涌泄,使痰涎自上而出,又得香豉轻宣升浮,胸中阳气得以升扬,则阳郁自解。

3.5 清热攻结,通利腑气 阳明多气多血,喜润而恶燥,以通降为顺,畏其秘塞,故宜泄之,或清或浊,使气液得行,则阳郁可除。如原文第350条之热厥证,方用白虎汤,重用六两石膏,清透阳明之气热,佐以知母泻火滋阴,二药合用既清且透,滋液润燥。如阳明腑实证,在三承气汤中,大黄、芒硝苦寒攻下,通便泄热,二药合用,既可清阳明之胃热,又可使大肠之郁火随大便而出。

4 总   结

《伤寒论》中,针对阳气怫郁这一病机,根据具体病因不同,阳气郁结的部位不同,给出了具体的方药和治疗措施,对于现今临床者,借鉴《伤寒论》对阳气怫郁的论治仍具有指导意义。如麻杏甘石汤为小儿肺炎之常用药,小儿为纯阳之体,外受风寒,阳气被遏,极易郁而化热,方中麻黄外散风寒以疏通气机,石膏内清郁热以散阳气之壅滞;阳气怫郁于胃肠,导致胃肠气滞,腑气不通,出现腹满时痛、大便秘结,或伴烦渴、谵妄等症,临床常用承气汤类方清泄热结,通利腑气[10];再如四逆散,四药合用,开郁散结,疏阳通气,柔肝缓急,调和肝脾,后世由本方衍化而成的方剂有逍遥散、柴胡疏肝散,其临床应用甚广,如急慢性胃炎、肝胆疾患、月经失调、乳房胀痛、甲状腺肿大、颈淋巴结肿大等,凡辨证属肝郁气滞者,均可以本方为基础,加减使用而效如桴鼓[11]。实践证明,《伤寒论》所载之方剂,均为行之有效的经方,为历代医家所推崇,因此,应不断深化对《伤寒论》的研究与探索,以期更好地应用于临床。


参考文献

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[10]赵婷,包洁,范永升.刘完素“阳气怫郁”论治火热病浅探[J].浙江中医药大学学报,2017,41(7):553-555,561.

[11]宁桂芹,孙忠尧,丛华伟,等.仲景治郁法浅析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(5):465-466.

(收稿日期:2020-07-02 编辑:刘国华)

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