蒋益兰维持治疗晚期非小细胞肺癌经验

引用：张宁静，蒋益兰.蒋益兰维持治疗晚期非小细胞肺癌经验[J].中医药导报，2020,26(8):97-100.

肺癌目前是全世界范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤[１]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）患者占比可达90%[2]。非小细胞肺癌（NSCLC）的维持治疗是指晚期NSCLC患者在完成4～6个周期的标准一线化疗方案以后，如果肿瘤缓解或疾病稳定而没有进展可继续使用有效药物治疗以期望最大限度地延续无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）。通过多年实验研究及临床观察，目前培美曲塞（非鳞癌）、吉西他滨、贝伐珠单抗、吉非替尼、厄洛替尼等已被证实用于维持治疗，能够获得无进展生存期和总生存期的延长。随着现代制药工艺的改进，化疗药物杀灭肿瘤细胞的特异性逐渐提高，某些口服剂型化疗药也具有更高的安全性、服用方便及胃肠道反应轻的特点。但随着化疗周期的叠加，其胃肠道反应、神经毒性、血液毒性等毒副反应亦有累积作用，肿瘤细胞的耐药性也逐渐凸显。靶向治疗对人体正常组织的损伤小，具有高效低毒、患者依从性好的特点[3]。但大多数患者在表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）治疗9～13个月后会出现疾病进展[4]。且肿瘤的发生发展与肿瘤细胞中的生长因子或受体发生基因突变或表达相关，因此部分靶向药物对患者也具有一定选择性[5-6]。EGFR-TKIs存在的获得性耐药、价格昂贵及同时伴有消化道反应、皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难等不良反应使得患者也难以长期坚持靶向治疗。而对比西医治疗，中医药在短期缩小实体瘤的效果方面可能不如西医的放化疗等治疗，但近年来，一系列中医药实验及临床研究不断证明了中医药在改善肿瘤患者的临床症状、长期稳定瘤体、减轻毒副反应、提高生存质量、延长生存期等方面具有较好的优势。如何将这些优势进一步扩展，形成与化疗、靶向治疗、免疫治疗等现代医学互补的规范化维持治疗模式[5]，这也成为我们在中医药方面探索的一条新的道路。

蒋益兰教授系湖南省名中医，博士生导师，从事防治恶性肿瘤临床30余年；擅于中西医结合治疗临床常见恶性肿瘤，在运用中医药及中西医结合维持治疗晚期原发性支气管肺癌方面积累了丰富经验。笔者有幸临师跟诊在侧，聆听教诲，现将蒋师维持治疗晚期非小细胞肺癌的经验浅谈如下。

1 中医对晚期NSCLC病因病机的认识

肺癌在中医学古籍中散在记载于“肺积”“咳嗽”“咯血”“痰饮”等病中。蒋师根据多年临床实践将其病因概括为“内因”和“外因”。内因包括精神因素和脏腑因素，外因有外邪因素和饮食因素等。蒋师提出“内虚”的观点，指出机体“内虚”是肿瘤产生的关键因素。“内虚”状态除了先天禀赋不足、后天失养所致脏腑虚损不足，还包括外感六淫、情志内伤、饮食起居不节所导致的气血功能紊乱、脏腑功能失调[7]。蒋师认为，正气内虚，脏腑阴阳失调是罹患肺癌的基础。正气不足，毒邪趁虚犯肺，致肺宣降失司，气机不利，气滞则血瘀，气停则津阻，血行受阻，津液不布，聚而成痰，痰凝气滞，瘀阻脉络[8]。痰、湿、瘀相互错杂，加上自身正气虚损，最终形成肿块[9]。晚期肺癌以正虚为基础，因虚致实，是一种全身为虚、局部为实的疾病[10]。在西医治疗手段中，中医多将放疗、化疗或靶向治疗等治疗多归属于攻邪范畴，而对于晚期NSCLC患者，素体正气亏虚日久、卫外不固，在经过西医治疗之后，而瘤邪未去，余毒未尽，又复感火热毒邪，因此晚期NSCLC患者总属病机为本虚标实[8]，虚以阴虚和气阴两虚为本，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。蒋师将晚期肺癌总体辨证为气阴两虚，痰瘀毒结，认为攻邪的同时多损伤机体的肺、脾、肾三脏，从而亦可出现脾肾两虚、热毒阴伤、湿热毒蕴等不同证型。

2 中医在维持治疗中的辨证施治

2.1 单纯中医药维持治疗以益气养阴 临床上，众多晚期非小细胞肺癌患者在完成一线化疗方案后达到肿瘤缓解或疾病稳定，但考虑毒副反应、体力状况或经济状况不能继续耐受化疗及靶向等维持治疗手段，从而选用中医药维持治疗以减轻症状、稳定瘤体、延长生存时间。蒋师认为，患者经过一线化疗后疾病趋于稳定，在维持治疗阶段，中医药旨在继续稳定患者病情，防止肿瘤复发及转移。在益气扶正、改善症状的同时，也要重视祛邪散结、稳定瘤体的必要性。正如“土壤”与“种子”之间的相互关系，正气充足，通过调节“土壤”这片微环境使得肿瘤细胞这颗“种子”难以适应或改变；亦可直接攻伐，抑制肿瘤细胞的增殖。因此，正气尚足，攻伐之品可重用；正气已虚，则以益气养阴、培土生金为主，辅以清热解毒、化痰软坚、化瘀散结。蒋师多采用验方肺复方为主方加减以益气养阴，宣肺化痰，化瘀解毒。肺复方主要组成：明党参10 g（有热象时可改用太子参10 g或生晒参10 g），白术10 g，茯苓10 g，法半夏9 g，黄芪30 g，灵芝10 g，桔梗10 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30 g，枸杞子10 g，郁金10 g，百合30 g，麦冬15 g，甘草6 g。方中党参、茯苓、白术、黄芪、灵芝益气健脾，培土生金；太子参、麦冬、百合养阴润肺；法半夏、桔梗宣肺化痰；臭牡丹、白花蛇舌草清热解毒，软坚散结；郁金行气活血；枸杞子补益肝肾。若咳血者，加仙鹤草、白茅根、地榆炭、蒲黄炭、三七以凉血化瘀止血；喘促甚者，加桑白皮、葶苈子、白果以泻肺平喘，敛肺化痰；咳嗽痰多者，加百部、款冬花、紫菀润肺下气，止咳化痰；疼痛甚者，加苏木、莪术、鸡血藤以活血止痛；脑转移者，加全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣以息风通络；骨转移者，加骨碎补、牛膝、续断以补肝肾，强筋骨。

2.2 化疗维持治疗联合中药以健脾益肾 “脾胃乃后天之本”“有胃气则生，无胃气则死”，顾护脾胃在任何肿瘤的治疗过程中都必须重视，因为癌肿耗人体正气以自养，会伤及脾胃[11]，同时晚期NSCLC患者选择化疗维持治疗时，往往会产生消化道反应、骨髓抑制及肝肾功能损伤等毒副作用，亦多伤及脾、胃、肾等脏腑。脾为后天生化之源，脾土为肺金之母，脾胃两脏受损，气血生化乏源，脾虚则土不能生金，肺虚则气机难以宣降，使得脏腑之气更虚。肾为先天之本，肾主骨生髓，肾气虚则精血少，金水不能相生，肾阴不能上滋于肺，肾阳难以推动肺中阳气。临床上，对于单药化疗维持期间的患者，蒋师考虑其化疗后痰瘀毒邪去除大半，但余邪仍流连不去，伤及脾肾，正气更虚，中医多归属于脾肾亏虚证型。中医药运用方面通常以补益脾肾、和胃降逆、益气养血为治疗总则，以验方脾肾方为主方，并随证加减。脾肾方主要组成：生晒参10 g，黄芪30 g，淫羊藿10 g，白术10 g，茯苓10 g，法半夏9 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，灵芝10 g，甘草5 g。方中生晒参、黄芪、淫羊藿以补益脾肾为君；白术、茯苓、法半夏助君药以健脾和胃；女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子、灵芝助君药以滋肾阴补肾阳，共补脾益肾、益气养血为臣。恶心呕吐、胃脘不适时，常加以竹茹、藿香和中止呕；化疗后出现的纳差，蒋师还擅用砂仁以醒脾，麦芽、山楂、鸡内金以运脾，终以六君子汤为根以益气补脾和胃。

2.3 靶向维持治疗联合中药以减毒增效 随着分子检测技术的快速发展，分子靶向治疗成为非小细胞肺癌维持治疗的研究热点。对于EGFR基因敏感突变的患者，如果一线化疗后病情没有进展可以选择EGFR-TKIs进行维持治疗[12]。但靶向治疗的同时也可能会出现获得性耐药及皮疹、腹泻等不良反应。《医宗必读》曰：“积之所成，正气不足而后邪以踞之”。蒋师[13]认为正气亏虚、余毒未尽是导致EGFR-TKIs获得性耐药的基本病机。皮疹者，因肺在体合皮，其华在毛，肺与皮毛相表里。若外感风热，侵袭卫表，或湿热之毒蕴蒸肌肤，或外邪郁久化火，血热妄行，外溢于肌表可发皮疹。EGFR-TKIs相关性皮疹的病机多为禀赋不足，邪毒内蕴。靶向药物为攻伐之品，易伤脾胃，脾为太阴湿土之脏，喜燥恶湿，又主升清，脾气健运，水谷精微得以输布全身。若久病劳损，脾运化不足，则水谷精微难以上布，反走大肠而成泄泻。EGFR-TKIs相关性腹泻的基本病机多为脾虚湿困，中阳不升。在靶向维持治疗期间，蒋师的中医治疗总则以健脾益气，清热解毒为法。临证时予以加减以达减毒增效、扶正抑瘤之效。在遣方用药方面，蒋师以四君子汤扶正健脾为总则，在培土生金、补益肺气的同时加臭牡丹、白花蛇舌草、土贝母软坚散结，清热解毒以驱余邪；皮疹者，加苦参、黄柏、白鲜皮、薏苡仁、蝉蜕、防风以清热除湿，祛风止痒，加紫草、牡丹皮、生地黄以清热凉血，消斑透疹；若脾虚湿困，泄泻日久，蒋师多在四君子基础之上合参苓白术散加减以健脾祛湿，升阳止泻。同时加葛根、黄芩取葛根芩连汤之意以升发脾阳之气而止泻生津。蒋师用药性平，清热而不伤脾，祛湿亦不伤津，往往临床疗效甚佳。

3 典型病案

3.1 病案1 患者，男，67岁，2018年3月29日初诊。主诉：发现肺癌半年。2017年9月因“咳嗽咳痰伴痰中带血2周”至当地医院行影像学及纤维支气管镜病检，考虑“左下肺中分化腺癌”。2017年10月至某医院完善PET-CT提示左下肺占位（约27 mm×43 mm），肺门及纵膈淋巴结转移，右肺尖转移可能，基因检测提示HER-2基因Exon-20突变。考虑患者病情及靶向治疗费用，2017年11月行至某医院开始行4周期PC方案化疗，化疗期间患者出现呕吐、食欲下降、骨髓抑制等不良反应，复查CT提示左下肺占位（约26 mm×41 mm），疗效评估为SD。患者考虑化疗不能耐受，为求中医药维持治疗，遂至蒋益兰门诊就诊。现症见：咳嗽，稍咳白色泡沫痰，乏力，无明显恶心呕吐，纳呆，寐尚可，二便调；舌红，苔薄白，脉细弦。辨证属气阴两虚，痰瘀毒结，治以益气养阴，化痰解毒散结。拟方肺复方加减，处方：明党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，黄芪15 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30g，猫爪草10 g，半枝莲30 g，全蝎6 g，桔梗10 g，桑白皮10 g，南沙参10 g，枳壳10 g，枸杞子10 g，灵芝15 g，百合30 g，甘草5 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

2诊：2018年4月26日，患者咳嗽减轻，疲劳乏力、食欲均较前改善，精神尚可，仍稍有咳嗽，咯痰较前稍多，寐尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。考虑患者脾气渐复，外邪犯肺致气机不利，津液不布而成痰。继续益气养阴，扶正健脾的同时，加强宣肺化痰之品。处方：明党参10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，灵芝10 g，黄芪15 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30 g，白英10 g，龙葵15 g，南沙参10 g，百合30 g，麦冬10 g，桔梗10 g，百部10 g，紫菀10 g，郁金10 g，枳壳10 g，甘草5 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

3诊：2018年5月28日，患者咳嗽咯痰明显改善，晨起稍有咳嗽，无咯血，精神尚可，纳寐尚佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。前方去白英、龙葵、紫菀、郁金，加白术10 g，枸杞子10 g，浙贝母10 g，款冬花10 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

此后，患者坚持蒋师门诊服中药治疗，配合服用复方斑蝥胶囊、复方红豆杉胶囊等中成药，以益气扶正，清热解毒，散结抗癌。蒋师在益气健脾、养阴润肺、化痰散结、化瘀解毒的基础上随证加减。2018年6月20日患者于我院行增强CT提示左肺下叶占位（约25 mm×40 mm），纵膈见多个淋巴结影，右侧胸膜局限性增厚。头部及腹部均未见明显异常。2018年9月30日于我院复查增强CT提示左下肺占位较前稍缩小（约24 mm×34 mm），纵膈、胸膜、头部及腹部均大致同前。后一直在我院复查CT增强扫描提示肺部肿块稳定，未见头部及腹部转移征象，骨扫描未见明显异常，各项血液指标大致正常。目前患者病情稳定，晨起稍咳，纳寐精神均佳，生活如常人。

按语：此患者完成4周期标准一线化疗后病情得到控制，因化疗毒副反应大选择中医药维持治疗。考虑患者化疗结束不久，主要临床表现为乏力、咳嗽咳痰、纳呆，蒋师辨为气阴两虚，痰瘀毒结。初诊侧重益气养阴，在四君子汤基础上加用黄芪、百合、灵芝以益气扶正，健脾和胃；同时配合桑白皮、桔梗、法半夏降气化痰；加白花蛇舌草、臭牡丹、猫爪草、半枝莲、全蝎以加强解毒散结之力。服用30剂后患者精神状况及饮食均较前改善。2诊时考虑患者仍稍有咳嗽，咯痰较前稍增多，且白术偏于温燥，为防伤津，故去之并重用润肺化痰止咳之品，加百部、款冬花、浙贝母。患者服用30剂后，咳嗽咳痰明显改善。3诊时患者咳痰减轻，舌红阴虚之象改善，且无乏力疲倦之态，故继续加用白术、枸杞子以健脾益肾，并继续配合润肺化痰之品，此后定期复查，瘤体控制较好。

3.2 病案2 患者，女，39岁，2017年12月5日初诊。主诉：发现肺癌5个月。2017年7月因“咳嗽咳痰1个月伴头晕20余天”至当地医院行影像学及纤维支气管镜活检后诊断为“右上肺中央型中分化腺癌伴双肺、脑转移”。完善基因检测提示无基因突变。于2017年8月至2017年11月行4周期PP方案化疗，化疗期间患者出现呕吐、食欲下降等不良反应。2017年11月9日复查CT示：右侧大脑半球转移灶基本消失，右肺门肿块缩小。疗效评估为PR。患者4周期一线化疗结束后拒绝行头部放射治疗，考虑患者肿瘤较前缓解，但胃肠道反应较重，于2017年12月开始改行单药培美曲塞单药维持治疗，同时至蒋师门诊辅以中医药治疗。现症见：时有恶心呕吐，纳差，咽中有异物感，无咳嗽咳痰，无胸痛气促，双膝关节酸痛，畏寒，无口干、口苦，夜寐一般，易醒，二便尚可；舌淡红，苔薄白，脉沉细。辨证属脾肾两虚，瘀毒内结，治以补益脾肾，和胃降逆，益气养血。拟方脾肾方加减，处方：生晒参10 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓10 g，法半夏9 g，紫苏梗10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，菟丝子10 g，灵芝10 g，竹茹10 g，麦芽15 g，夜交藤25 g，郁金15 g，怀牛膝10 g，鸡血藤20 g，甘草5 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

2诊：2018年1月3日，患者诉头晕，偶疼痛，咽喉异物感，晨起后稍恶心，口干口苦，膝关节疼痛较前改善，夜寐一般，多梦，偶心悸心慌。舌红，苔薄白，脉弦细。考虑久病伤肾阴，炼液为痰，夹内风上扰髓海致头晕头痛，且患者脾气渐复。继续补益肾阴，健脾和胃的同时，加强祛风化痰散结之品，处方：生晒参10 g，黄芪30 g，淫羊藿10 g，茯苓10 g，法半夏9 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，灵芝10 g，甘草5 g，全蝎6 g，壁虎10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，竹茹10 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

3诊：2018年2月5日，患者咽痒咽干，少咳少痰，稍口干，偶有口苦，无胸闷气促，偶有胸口处刺痛，无明显头晕头痛、恶心呕吐，纳可，夜寐一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。前方去枸杞子、酸枣仁、壁虎、葛根、竹茹，加合欢皮10 g，夜交藤25 g，三七5 g，南沙参15 g，土贝母6 g，猫爪草15 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

此后，患者坚持单药培美曲塞单药维持治疗配合蒋师门诊中药治疗。蒋师在健脾益肾、和胃降逆的基础上，结合患者复诊时症状以祛风化痰，解毒散结，随证加减。服药期间，2018年1月复查CT提示右肺门肿块变化不明显（约25 mm×34 mm），双肺多发结节及纵膈淋巴结同前；头部MRI提示右侧大脑半球转移灶基本消失。2018年3月7日CT提示右肺门肿块较前稍缩小（原发病灶约23 mm×32 mm），头部转移灶基本消失。后规律复查CT增强扫描提示肺部肿块稳定，未见头部复发及腹部转移征象；骨扫描未见明显异常；血常规提示白细胞处于正常值范围内，余项大致正常；肿瘤标志物提示癌胚抗原（CEA）波动在3.47~8.74 ng/mL之间，余项大致正常。2018年7月复查头部MRI提示右侧额叶转移灶，脑内散在缺血灶。CT提示右肺门肿块较前稍增大（约30 mm×34 cm）。考虑患者培美曲塞维持治疗进展，因考虑含铂两药化疗胃肠道反应大，后改行头部及肺部姑息放疗，并继续配合蒋师门诊中医治疗。

按语：此患者完成4周期标准一线化疗后原发病灶较前缩小，头部转移病灶消失。在单药维持化疗期间，蒋师考虑患者主要症状为恶心呕吐，纳差，同时伴有双膝关节酸痛，畏寒，夜寐一般，易醒。舌淡红，苔薄白，脉沉细。蒋师辨为脾肾两虚，瘀毒内结，首诊侧重健脾益肾，在脾肾方基础上加用竹茹、麦芽以和中止呕，运脾开胃；紫苏梗以行气宽中；夜交藤养血安神；怀牛膝强筋骨，引血下行；郁金、鸡血藤活血止痛，舒筋活络。30剂后患者消化道反应减轻，饮食较前改善。2诊时患者恶心呕吐纳差症状较前明显改善，但出现头晕头痛，结合患者头部影像学提示未见复发征象。结合患者舌苔脉象，主方继续予脾肾方以补益肾阴，健脾和胃，同时去白术以防燥湿的同时愈加伤阴，全蝎、壁虎以加强祛风化痰、通络散结之功；白花蛇舌草、半枝莲以加强解毒散结抗邪之力；酸枣仁、合欢皮继续宁心安神。3诊时患者头晕头痛改善，脾气渐复，继续予合欢皮、夜交藤养心解郁安神的同时，予三七、南沙参、土贝母、猫爪草加强清热解毒、活血散结之力。患者维持化疗期间一直配合中医药以补益肾阴，顾护脾胃，患者在完成10个周期培美曲塞维持治疗后出现疾病进展，PFS已远远超过培美曲塞在非小细胞肺癌维持治疗中的中位PFS。

3.3 病案3 患者，男，48岁，2017年8月19日初诊。主诉：发现肺癌5个月。2017年3月确诊为“右下肺腺癌伴纵膈及右侧锁骨上淋巴结、脑转移”。于2017年3月至2017年7月先后行5周期PP方案化疗同步10次头部放疗，疗效评估为PR，2017年7月完善血液基因检测提示EGFR外显子19突变，于2017年8月开始改行吉非替尼，250 mg/次，1次/d，靶向维持治疗。现症见：全身皮疹，瘙痒，咽部不适，口干，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气促，偶有胸前区牵扯痛，无头痛头晕，纳寐可，二便调；舌红，苔薄黄，脉弦数。辨证为禀赋不足，风热毒蕴证，治以健脾益气，清热凉血，解毒散结。拟方四君子汤合消风散加减，处方：明党参10 g，茯苓10 g，法半夏9 g，黄芪30 g，灵芝10 g，桔梗10 g，百合30 g，麦冬15 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30 g，蒲公英15 g，龙葵15 g，紫草10 g，赤芍12 g，蝉蜕6 g，防风10 g，郁金10 g，黄芩10 g，甘草6 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

2诊：2017年9月21日，全身皮疹较前减轻，瘙痒症状明显改善，无胸闷，偶咳嗽，咳少量白色稀痰，无痰中带血，无头晕头痛，食纳可，夜寐一般，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。前方去紫草、赤芍、麦冬，加紫菀15 g，川贝母5 g，野荞麦根15 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

3诊：2017年10月25日，皮疹及瘙痒症状基本消退，晨起稍有咳嗽，无明显咳痰咯血，精神尚可，纳寐尚佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。前方去紫菀、川贝母、野荞麦根，加龙葵15 g，浙贝母15 g，全蝎3 g。30剂，1剂/d，水煎，分早晚两次温服。

此后，患者坚持靶向维持治疗配合中药治疗，皮疹及皮肤瘙痒症状未再复发，患者生活质量较前明显提高。2017年8月复查CT提示右下肺肿块同前（约38 mm×42 mm），纵膈淋巴结同前；头部未见明显复发征象。2017年10月24日CT提示右下肺肿块较前明显缩小（约26 mm×22 mm），头部转移灶基本消失。后一直复查CT增强扫描提示肺部肿块稳定，未见头部复发征象及腹部转移征象，骨扫描未见明显异常。直至2019年2月患者复查CT提示右下肺肿块较前增大（约30 mm×36 mm），考虑患者出现靶向药物耐药，后改为第三代EGFR-TKIs奥西替尼继续靶向治疗。

按语：患者初诊时主要症状为全身皮疹、瘙痒，蒋师结合舌苔脉象辨证为禀赋不足，风热毒蕴证。选方用药上侧重清热凉血，解毒散结，在四君子汤健脾扶正的基础上加用蝉蜕、防风以疏风清热；同时配以紫草、赤芍、郁金、黄芩以清热凉血；加白花蛇舌草、臭牡丹、蒲公英、龙葵以加强解毒散结之功；桔梗、百合、麦冬以养阴宣肺。服用30剂后皮疹瘙痒症状较前明显改善。2诊时出现咳嗽咳痰，食纳可，夜寐一般，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。考虑患者皮疹已逐渐消退，因此上方去紫草、赤芍以防太过寒凉伤及脾胃，加紫菀、川贝母、野荞麦根以润肺化痰止咳。3诊时患者皮疹已基本消退，咳嗽症状已改善。患者靶向维持治疗逾18个月后出现疾病进展，明显超过中位耐药时间。

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（收稿日期：2019-08-01 编辑：蒋凯彪）