佳文品读

基于“祛邪”理论探讨曹建春治疗四肢继发性淋巴水肿经验

发布时间:2021-01-26点击量:202

引用:牛少辉,曹刚,陈芸静,曹建春.基于“祛邪”理论探讨曹建春治疗四肢继发性淋巴水肿经验[J].中医药导报,2020,26(3):106-108.

四肢继发性淋巴水肿是由后天病因导致淋巴管回流受阻和反流,引起体液在四肢浅层软组织内集聚,致使纤维结缔组织增生、皮下筋膜增厚、脂肪硬化,从而导致患肢增粗变硬甚至活动受限的病理状态。四肢继发性淋巴水肿是临床常见的疑难周围血管病,随着接受外科根治性手术和放疗的恶性肿瘤患者不断增多,四肢继发性淋巴水肿的发病率也逐年升高。有报道称,乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率在24%~49%[1],盆腔恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的发生率在1%~47%[2],淋巴水肿加重导致肢体外观异常、运动功能障碍、易疲劳及疼痛感等,给患者心理和精神上带来不同程度的改变,严重影响了患者的生活质量。曹建春先后师从国医大师崔公让和国医名师李乃卿、现为北京中医药大学教授,主任医师,从事中医药治疗周围血管及淋巴系统疾病的临床工作20余年,具有丰富的临床经验,尤其对于四肢继发性淋巴水肿的中医理论及治疗有独到的见解。在继发性淋巴水肿的治疗上,坚持辨病辨证相结合、整体与局部相联系、中药与针灸相配合的治疗原则。笔者有幸跟随曹师出诊学习,现将曹师立足“祛邪”理论,中药内服外用联合针刺治疗四肢继发性淋巴水肿的经验介绍如下。

1 精研病机,确立治则

古代经典医书将此病多命名为“大脚风”“象皮腿”等,结合其病因病机及临床证候多将本病归于“水肿”“脉痹”范畴,《潜斋医话》[3]中记载凝寒伤络,血气痹阻,风寒湿三邪杂合留滞不能出而发为本病。《医心方·脚气所由》[4]言“此病多中闲乐人,亦因久立冷湿地”。古代经典认为本病多由外邪侵犯而致。曹建春认为“邪”是人体所有致病因素的统称,非经脉所固有但能致病者均为邪。邪为侵正致病之原,祛邪是治疗疾病的根本法则之一。曹建春对于“邪”并不主张硬碰硬,正面对抗,而是予邪通路、引导驱邪。预留出路、及时引邪外出,是曹建春治疗四肢继发性淋巴水肿湿瘀之邪的主要治则。正如内经之言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其栗悍者,按而收之,其实者,散而泻之……血实宜决之,气虚宜掣引之”。曹建春认为四肢继发性淋巴水肿的基本病机是“湿瘀”为患,病变的部位是“络脉”,常见的证型是“脉络湿瘀”。在此基础上根据四肢继发性淋巴水肿的病因病机从内服达邪、洗涤引邪、针刺泄邪3个方面出发予邪通路、引湿瘀之邪外出,临床效果显著。

2 针药结合,内外沟通,共同祛邪

四肢继发性淋巴水肿以局部症状为主,多见患肢水肿、组织纤维化、皮肤增厚粗糙甚至增生,严重影响患肢外观和功能状态,因此肢体淋巴水肿的中医辨证应以局部辨证为主。外邪导致经脉运行受阻,气血运行不畅,水液停滞,不循脉络运行,渗出脉外蓄积于肌肤之内而发为“邪”。曹建春认为本病之邪多在局部,因此治疗上除中药内服统筹整体外,局部辨证针对病灶直接用药以及针对“伏邪”针刺治疗能大大加快“祛邪”的力度和效率。因此在治疗方式上选择中药内服、外洗及针刺3种方法相结合,整体与局部辨证共行,力求引湿瘀之邪外出。

2.1 内服达邪 曹建春在古代医家及经典的基础上进一步阐述四肢继发性淋巴水肿的病机,认为本病多由局部金刃损伤、外感邪毒及虫毒而引起,有形外邪内侵损伤经络,气血津液运行不畅,脉络精微之物渗出脉外而为湿瘀之邪,湿瘀之邪久居进一步使得隧道不通,脉络阻塞,阻碍气血的运行,气血运行不畅又易复感外邪加重水肿,如此恶性循环,水肿经久不退,日渐加重。《血证论》[5]之“血积既久亦能化为瘀水”亦是此理。曹建春认为本病的基本病机为湿瘀阻滞。整体辨证为湿瘀阻络之证,基本治则应以活血化瘀,利湿通络为主。组方主要为金银花、赤芍、当归、桂枝、丹参、地龙、薏苡仁、路路通、王不留行、土茯苓为主,痛甚者加炙乳香、炙没药,阳虚者加细辛、附子,气虚者加黄芪、党参、白术,发于上肢者加桑枝,发于下肢者加牛膝。方中金银花轻清透泄,故重用为君;臣以当归补血活血、调经止痛,赤芍清热凉血、散瘀止痛,桂枝助阳化气、平冲降气;佐以薏苡仁健脾渗湿、清热除痹,土茯苓除湿解毒、通利经脉,鸡血藤补血活血、通络舒筋,红花活血通经、去瘀止痛,路路通祛风活络、利水通经,地龙通络利尿;甘草清热解毒,调和诸药为使;桑枝、牛膝燥湿利水、行气祛风,兼以引经之用。全方活血化瘀与利湿通络并重,疏通局部脉络,使气血津液得以循环运行,滋养四末及皮肤。

曹建春整体辨证认为本病应属湿瘀阻络,脉络不通而致,因此中药内服应以祛湿活血通络为纲,活血化瘀之品与利湿通络之类连用,散局部瘀滞、通局部瘀阻,使得经络通畅,气血精微得以环周运行,如此可愈。

2.2 洗涤引邪 洗涤疗法古代称为溻渍法,是运用药物煎汤洗涤患处的疗法。洗涤疗法可以直达病所,迅速奏效,避免了药物口服对消化系统的影响及消化系统对药效的破坏,直接作用于病所,通过皮肤、孔窍、腧穴直接作用于患处,具有发汗、利尿、泻下逐水,减少水液潴留等作用[6]。外治之法即内治之法,所异者法尔。外用方也遵循活血化瘀、利湿通络的治疗原则,主方为桃仁、红花、桂枝、桑白皮、大腹皮、冬瓜皮、地骨皮、黄柏、黄连、黄芩、大黄等。方中桃仁、红花、桂枝活血化瘀通络,肢体淋巴水肿主要集中在皮下,取象比类用大腹皮、冬瓜皮、地骨皮等利水消肿;黄连、黄芩、黄柏、大黄清热利湿,使湿浊之邪从皮而解。

曹建春认为四肢继发性淋巴水肿的基本病机是“湿瘀”,病变的部位是局部“络脉”,洗涤疗法立足于局部辨证,符合本病湿瘀之邪瘀滞于局部络脉的辨证,活血化瘀、利湿通络中药煎汤洗涤患处,有利于药物成分借助热力,通过皮毛腠理,直达病灶,与内服之中药共同发挥作用,祛“湿瘀”之邪外出。

2.3 针刺泄邪 《读医随笔》[7]中提到“凡治病,总宜使邪有出路”。而《灵枢》[8]云:“夫善用针者,取其疾也,犹拔刺也,犹雪污也,犹解结也,犹决闭也。”这为针刺治疗本病提供了充足的理论支持。曹建春在此基础上结合本病发生发展的机理,认为普通针刺及梅花针刺络拔罐中因为其刺入皮肤较浅,对于组织深处中淤积的淋巴液起不到引流作用,治疗效果会受到严重影响。在此基础上创造性的提出针灸深刺外引流疗法,在梅花针扣刺的基础上增加深度达到了皮下组织深部和深筋膜水平,并且减轻了针刺对皮肤表层的损害,使各层组织液都得到了充分的引流。治疗时按照“经脉所过,主治所及”选取患肢三阳经和三阴经共6条正经中肿胀程度和皮肤硬度最严重的3条经,常规消毒后在小腿部按照循经针刺的方法采用针灸针向近心端呈15°斜刺,进针深度2寸,行针获得针感,留针20 min后出针,采用开阖补泻的泻法出针。出针后引各层湿瘀之邪从针孔而出,正如吴鞠通所言:“凡逐邪者,随其所在,就近逐之”。研究显示[9]针灸可以使闭塞的淋巴管再通,刺激白细胞增强其吞噬能力减轻炎症反应。临床上也证明针刺可以释放淋巴液,降低淋巴系统的负荷,利于组织水肿消退[10]。曹师认为针刺治疗淋巴水肿的主要原理在于切断淋巴水肿形成和加重的恶性循环,一方面是通过针灸刺激淋巴管促使其修复和再生;二是释放病变组织中淤积的淋巴液,减轻组织压力对淋巴管的压迫症状,从而有利于淋巴的回流;第三是通过针刺进肌肉收缩运用机泵原理促进淋巴回流。

3 验案举例

患者,女,65岁,身高160 cm,体重68 kg,于2018年6月6日因“右上肢淋巴水肿3年”就诊。患者5年前因乳腺癌行右侧乳腺癌根治术,手术顺利并出院,3年前右上肢出现水肿,就诊于外院,外院超声提示:右上肢皮下组织水肿,成网格样改变。诊断为右上肢继发性淋巴水肿,予以地奥司明片口服,患者自觉症状未见好转。两年来患者右上肢肿胀不断加重,并出现疼痛和活动受限。既往否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史,否认食物药物过敏史,否认外伤及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。刻下症见:右上肢皮肤紧绷,皮色苍黄,毛发稀疏,前臂肿痛明显,皮肤苔藓样变化且增厚;按压后水肿恢复较慢且以内侧为重,抬高上肢后肿胀感减轻,前臂旋前受限及肘关节内收受限,桡、尺动脉搏动正常,舌质淡暗,苔滑,脉滑。患者血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物检查未见异常,右侧肘横纹下2 cm处周径35 cm,对侧26 cm,差距9 cm;同一位置患侧皮下软组织层增厚1.36 cm,健侧0.72 cm,差距为0.64 cm。目前诊断:右上肢继发性淋巴水肿。证属湿瘀阻络;予中药口服、外洗联合针刺治疗。中药口服方:金银花15 g,赤芍15 g,当归9 g,桂枝9 g,地龙12 g,薏苡仁30 g,路路通30 g,王不留行20 g,土茯苓12 g,炙乳香6 g,炙没药6 g,桑枝15 g。共7剂,1剂/d,水煎分2次温服。外洗方为:桃仁30 g,薏苡仁30 g,苦杏仁30 g,郁李仁30vg,桑白皮30 g,大腹皮30 g,冬瓜皮30 g,地骨皮30 g,黄柏30 g,黄芩30 g,桑枝20 g。3剂,煎汤外洗右上肢及腋窝部位。针刺:选取右上肢及太阴部位、厥阴心包经、少阴心经三经中肿胀程度和皮肤硬度最严重的部位共12处,0.35 mm×0.75 mm针灸针向近心端15°斜刺进针2寸,行针得气后留针20 min,泄法出针,1次/周。

2诊:2018年6月13日。患者精神好转,诉右上肢肿痛明显减轻,皮肤硬度变软;查体:皮肤颜色接近正常肤色,皮肤苔藓样变减轻且硬度变软,按压后水肿回复较初诊时加快,舌质淡,苔白稍滑,脉弦滑。辅助检查:右侧肘横纹下2 cm处周径30.5 cm,对侧26 cm,差距4.5 cm;同一位置患侧皮下软组织层增厚1.03 cm,健侧0.72 cm,差距为0.31 cm。口服方去金银花、当归、乳香,加白术20 g,茯苓皮15 g。14剂,用法同前;外洗方同前;针刺部位重新选手三阴经中肿胀程度和皮肤硬度最严重的部位,手法同前,1次/周。

3诊:2018年7月6日。患者精神良好,右上肢肿痛基本消失,肩关节及肘关节无活动障碍,查体:皮肤颜色正,皮肤质软苔藓样变基本消失,前臂皮肤按压后水肿即时恢复;患肢周径较前继续缩小,与健侧相比差距基本消失,右侧肘横纹下2 cm处周径27.5 cm,对侧26 cm,差距1.5 cm;超声下皮下软组织厚度继续减低并接近患侧水平,患侧皮下软组织层增厚0.82 cm,健侧0.72 cm,差距为0.1 cm。口服方去地龙、土茯苓、没药。加党参15 g,7剂善后,外用方剂、针刺停止。随访至2019年2月15日,患者未诉右上肢肿痛,上肢周径测量未见明显变化,超声下双侧皮下软组织厚度对比未见明显差异。

按语:本案患者诊断为右上肢淋巴水肿,为乳腺癌术后金刃损伤局部络脉,湿瘀之邪阻滞于右上肢脉络。病机为湿瘀之邪,阻滞脉络,肌肤失养。故治疗上全程以活血利湿通络为主线;配合活血利湿通络中药煎汤外洗;联合针刺络脉瘀阻之处引湿瘀之邪外出。三者利湿通络同行、整体局部相兼,内服外用共济,共奏“祛邪”之法,效果显著。

4 小   结

随着乳腺和盆腔恶性肿瘤的发病率不断上升,肿瘤及放疗术后导致的四肢继发性淋巴水肿患者随之不断增加。本病一般起病较缓,且症状随时间推移不断加重,导致肢体外观异常、运动功能障碍、易疲劳及疼痛感等,给患者心理和精神上带来不同程度的负担,严重影响了患者的生活质量。西医治疗四肢继发性淋巴水肿主要有药物疗法、物理疗法、手术疗法、分子治疗等,均有一定的疗效,但并不理想。中医药治疗慢性水肿性疾病具有丰富的经验和确切的疗效,形成了许多的经典理论和特色疗法。导师在传统中医药“祛邪”理论的指导下,立足本病湿瘀之邪留滞局部络脉病机,针对此病提出了活血化瘀、利湿通络、予邪通路、引邪外出的治疗原则,临床上应用传统中医汤剂内服达邪、煎汤外洗引邪、深部针刺泄邪3种方法,内治外治相结合,共奏“祛邪”之法,临床上取得了良好的效果。


参考文献

[1] KETTERER C. Surgical Options for Lymphedema Following Breast Cancer Treatment[J].Plastic Surgical Nursing,2014,34(2):82-85.

[2] CORMIER J N,ASKEW R L,MUNGOVAN K S,et al. Lymphedema beyond breast cancer:a systematic review and meta-analysis of cancer-related secondary lympecdema[J].Cancer,2010(116):5138-5149.

[3]王士雄.潜斋医话[M].天津:天津科学技术出版社,2003.

[4]丹波康赖.医心方[M].北京:华夏出版社,2011.

[5]唐容川.血证论[M].上海:上海人民出版社,1977.

[6]徐维诚,姜宏,马俊.中药外治法治疗水肿现状[J].中国中药杂志,2014,39(5):765-768.

[7]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:143,149.

[8]周学海.读医随笔[M].南京:江苏科学技术出版社,1983.

[9]关伟强,路玫.乳腺癌术后上肢淋巴水肿案[J].中国针灸,2013,33(7):599.

[10]洪伟,聂会勇,杨成林.针刺释放淋巴液配伍抗感染治疗下肢淋巴水肿并发急性丹毒31例临床观察[J].陕西医学杂志,2010,39(9):1215-1216.

(收稿日期:2019-01-21 编辑:罗英姣)

微信服务号