《千金方》中儿科护理思想探析

引用：冯留群，陈华.《千金方》中儿科护理思想探析[J].中医药导报,2020,26(5):56-58.

《千金方》是《备急千金方》和《千金翼方》的通称，乃药王孙思邈呕心沥血之作，此书系统总结了自《内经》以后至初唐的医学成就[1]，更详细论述了临床各科疾病的护理、食疗及养生等内容，对我国医学发展产生了深远影响，尤其是在中医儿科护治方面成就突出。早期医书对小儿生理和儿科疾病有一定认识，但记载都比较零散、浅表、系统性不高，实用性较差。孙思邈《千金方》则首开先例，专设“少小婴孺”方卷，并在卷五序列中说：“夫生民之道，莫不以养小为大”，足见他对于小儿的重视。孙思邈在总结前人智慧的同时，在儿科方面提出诸多实践心得，尤其是儿童养护，并对其进行了综合论述，为儿科临证护理作出巨大贡献。本文主要从接生后护理、饮食护理、起居护理、用药护理和护理技术[2]5个方面论述《千金方》在儿科护理方面的思想方法和学术价值。

1 接生后护理

胎儿离开母体，其生存环境和生存方式发生巨大改变，而新生儿的组织结构和生理功能尚未发育完善，免疫力低，易受外邪内侵而导致各种疾病发生。同时，随着胎儿共同娩出的恶血污物，又是影响新生儿生命的重要危险因素。所以，新生儿出生后，拭口、沐浴、断脐和裹脐等一系列护理则尤为重要。

1.1 拭口 孙思邈认为胎儿娩出时，小儿口中和舌上携带恶血，如若不及时拭去，小儿一旦啼哭，恶血入腹，则会滋生百病，所以他指出“小儿初生，先以棉裹指，拭儿口中及舌上青泥恶血”[3]。此法与当今护理观念一致，新生儿出生后首先要保持呼吸道通畅。

1.2 使儿啼哭 胎儿娩出母体后获取氧气的方式随之改变，从通过胎盘获得氧气变成由肺循环来维持呼吸。初生儿落地不哭者，则肺不扩张，易引起新生儿窒息，就如孙思邈所言“儿生不作声者，此难产少气故也”[3]。因此，针对“落地不作声”的新生儿，为避免新生儿窒息，他在《千金要方·卷五·初生入腹》曰：“取一暖水灌之，须臾即啼。……可取儿脐带向身却捋之，令气入腹，仍呵之至百度，啼声自发。亦可以葱白徐徐鞭之。”[3]即将一物理刺激施加于小儿，促使小儿啼哭，以此减少新生儿窒息的发生。

1.3 沐浴与断脐 孙思邈强调应先给初生儿洗浴，然后才断其脐带，两者之间护理顺序不可颠倒，否则“脐中水，则发腹痛”。他在断脐方法上主张隔衣咬断法，禁止使用刀具割断，书中说“断脐不得以刀子割之，须令人隔单衣物咬断”[3]。断脐的长度不应过短，“所留脐带，令至儿足跗上”，小儿脐带的长短，应在六七寸，过长则会损伤肌肤，太短又会损及内脏，易令寒气入腹，导致腹中不调，引起下痢。此外，断脐时须预防脐风，不仅要注意断脐方式、断脐长度，还要做到及时断脐，时间不宜过久，“不以时断，若捋之不尽，则令暖气渐微，自生寒，令儿脐风”。

1.4 包裹 断脐后用新棉布包裹脐部，松紧应合适，定期解开白布察看脐带。此外，护理人员应加强巡视，若出现“儿怒啼”“脐有汁不愈”“脐至肿”等表现，必须解开裹布，及时治疗护理。

2 饮食护理

小儿脾胃虚弱，肺卫娇嫩，抵抗力较弱，且小儿生长速度又快，营养需求很高，所以小儿的饮食护理尤为重要，其护理的关键就是母乳喂养和辅食添加。

2.1 乳母选择 孙思邈十分重视母乳的品质，因为这直接关乎小儿的生长发育，所以对乳母的挑选有着严格的要求。他在《少小婴孺方·序例》中提到“其乳儿者，皆宜慎于喜怒……但取不胡臭、瘿瘘、气嗽……癫痫，无此等疾者，便可饮儿也。”[3]《初生出腹》中又说“母怒以乳儿，令喜惊，发气疝，又令上气癫狂”。说明乳母的精神状态和健康状况与婴儿的身心发育关系密切，乳母喂养前应保持心情愉悦，身体康健。此外，他强调乳母喂养前要禁酒，不然“母醉以乳儿，令身热腹满”，酒精会随乳汁进入小儿体内，影响小儿消化吸收而引起腹涨。“母有热以乳儿，令变黄，不能食”[3]，若乳母身患热疾，则禁止哺乳，这对现代预防母乳性黄疸仍有指导意义。乳母哺乳前避免行房，行房会耗损气血，而乳母的乳汁皆是由血气生成，行房后喂奶会导致小儿羸瘦。

2.2 哺乳指导 《少小婴孺方·初生出腹》曰：“凡乳母乳儿，当先极捼，散其热气……如是十返五返，视儿饥饱节度，知一日中几乳而足，以为常”[3]。母乳喂养的方法，应由乳母细心观察婴儿的个体需要，以按需喂养为原则，确定婴儿每日哺乳次数和哺乳量。孙思邈认为小儿吐奶，脐部未愈合，哺乳期间中脐风，多是因为“乳太饱也”。乳品的质量须当严格把关，他提倡“夏去热乳”“冬去寒乳”，不可喂养宿乳，否则会引起小儿消化紊乱。哺乳前，乳母先尽量揉搓乳房，散去乳房的热气并使乳汁通畅，便于小儿吮吸。此外，不当的喂乳姿势易使乳房堵住小儿鼻孔，引起窒息，还有小儿含着乳头睡觉会使乳头皲裂的发生率增高，所以他建议“儿若卧，乳母当以臂枕之，令乳与儿头平乃乳之，令儿不噎。母欲寐，则夺其乳”[3]。若乳母因各种原因不能哺乳时，孙思邈主张人工喂养，“凡新生小儿，一月内常饮猪乳大佳”，即用动物乳替代母乳，为婴儿生长发育提供所必需的营养素。

2.3 添加辅食 母乳喂养和辅食添加对于小儿饮食护理具有重要意义，二者在婴幼儿喂养过程中是不可分割的统一体，及时合理添加辅食是保证婴儿良好生长发育的必要条件[4]。孙思邈最早在《备急千金要方·初生出腹》中提出“新生三日后，应开肠胃，助谷神。……儿生十日始哺如枣核，二十日倍之，五十日如弹丸，百日如枣”[5]，他认为辅食添加时间在小儿出生三日后，依据小儿不同时期的脾胃消化功能强弱，辅食添加应遵循由少到多，由稀到稠，由细到粗的原则，不可急功近利。但随着孙思邈儿科诊治经验的丰富，他晚年在《千金翼方》中作出修正，认为辅食添加应在小儿出生十日后开始，虽然与现代医学认可的辅食添加时间仍有差异，但这却意味着古代小儿喂养技巧的逐步完善，对推动中医儿科护理的发展具有重要意义。

3 起居护理

小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑功能不够完善，脏腑气血不足，抗邪御邪能力较弱，易遭受各种时邪疫毒[6]。护养方面除了要合理喂养之外，必须根据小儿生理特点做好生活起居护理工作，防范于未然。

3.1 衣着护理 新生儿肌肤稚嫩，正气虚弱，易受外邪之侵，做好衣着护理至关重要。孙思邈建议“生儿宜用其父故衣裹之，生女宜以其母故衣，皆勿用新帛为善。不可令衣过厚，令儿伤皮肤、害血脉。”[3]衣服不宜过厚过暖，材质应柔软宽松，不可裹束太紧而阻滞气血运行，致使小儿发育异常。

3.2 皮肤护理 《初生出腹》中指出“凡浴小儿汤，极须令冷热调和。……凡儿冬不可久浴，……夏不可久浴，……若不浴，又令儿毛发落。”[3]新生儿皮肤娇嫩，容易受到伤害，为保护皮肤，应给新生儿洗浴，孙思邈对浴儿法提出诸多注意事项。洗浴水温度应冷热适中，不可使小儿受惊。洗浴时间要顺应四时。夏日久浴，易令小儿中暑；冬日久浴，易使小儿受寒。洗浴次数应有限制，次数太多会使小儿背部受冷而发为癫痫。另外，他主张通过药浴预防小儿疥疮，即取一枚猪胆放入洗浴水或用桃根汤来洗浴，可令小儿终生不患疥疮。

3.3 活动与休息 阳光和新鲜空气是婴儿成长不可缺少的，孙思邈提出要经常带小儿到户外活动，这对增强小儿体质和增加小儿对疾病的抵抗力大有裨益。《初生出腹》说“凡天和暖无风之时，令母将儿于日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉牢密，堪耐风寒。”[3]

4 用药护理

《千金方》论述小儿各类疾病的中药治疗时，大量篇幅强调用药护理的重要性，针对儿科用药特点，记载了小儿中药煎煮法，中药内服法及不同剂型中药外用法，服药方法和剂量，服药温度、时间和次数。如治疗小儿惊痫的龙胆方中所载“儿生一日至七日，分一合为三服；儿生八日至五日，分一合半为三服……儿生三十日至四十日，尽以五合为三服。”[3]说明小儿服药剂量应慎重，要依据患儿年龄大小酌量服用。此外，小儿无法表达病情轻重，同时中药汤剂苦涩，小儿服药存在一定困难。为此，孙思邈针对小儿提出多种服药方法，散见于各种药方中。如八味生姜煎方中言“微火上取如饴餔”，可将药煎熬成饴糖状，含化服下；四物款冬丸方中“取如枣核大敷乳头，令儿饮之”，将药丸调和成泥状敷在母亲乳头，让小儿吸乳服下；又有服用桂枝汤时，提出可用棉布浸入汤药，将药滴入小儿口中，同时须节制乳汁。

5 护理技术

《千金方》强调良医须知针知药，这一思想融贯于各篇具体病证的论证中[7]，儿科专卷当然也不例外，其中蕴含了多种中医护理技术，如针法、灸法和药摩疗法，这些护理技术辅助药物治疗，增强了疾病的治疗效果，同时拓展了中医儿科的护治手段。

5.1 灸法 灸法在《千金方》中的应用极其广泛，儿科涉及灸法的病证便有10个，其中灸法频次达到24次[8]。如处理婴幼儿脐肿提到“脐至肿者，当随轻重，重者便灸之……轻者……灸絮日熨之，至百日愈”。小儿脐带长久未愈，易致肚脐进水或冷气而脐肿绞痛，此处使用灸法便是取其温经散寒之功；治疗小儿“中马客忤”导致呕吐不止，亦用艾灸来治疗，可“灸手心主、间使、大都、隐白、三阴交各三壮”。此外，《惊痫第三》设立灸法篇，详尽阐释惊痫的灸法治疗，并提出灸法治疗惊痫的注意事项。如灸治痫病应切记“先下儿使虚，乃乘虚灸之”[3]，不可“有实而灸”，以防导致病情的恶化；同时指出灸治痫病应遵循辨证施灸的原则，“病有五脏之痫，六畜之痫……审其候，随病所在灸之”；之后“视其发早晚，灸其所也”，依据疾病发作时间以确定施灸所在经络，再结合痫病的症状选定穴位准确施灸。

5.2 其他护理技术 针刺放血、药摩疗法、热熨法、舌含法等护理技能在本书儿科论治中也均有涉及。如治疗小儿重舌，可用针刺放血；治疗小儿疰病，用灶中灰和盐热熨。《客忤第四》记载治疗小儿客忤，可使用药摩疗法，即取香豉数合，加水拌湿，制成鸡蛋大小的丸子，通过“摩儿囟上、手足心”各五六遍后，再“以丸摩儿心及脐”，上下辗转滚摩。

6 小   结

《千金方》继承了唐代以前医书典籍中有关儿科护治的精髓，又融入了孙思邈大量个人行医的实践体会，可谓医护合一的典范之作。其中“少小婴孺”一卷更是从初生将护至伤寒杂病专论小儿，对初生儿的护理、哺乳、乳母和保育员的选择等提出明确要求，并对新生儿至周岁儿不同阶段中的生理变化和可能发生的疾病都作了详细描述，尤其是难产的处理，儿不啼哭的处理方法、沐浴、断脐，都达到较高水平，对当今的儿科护理仍有重要的指导意义。《千金方》虽未专门论述儿科护理，但字里行间处处折射孙思邈对于小儿养护的重视和思考，蕴含着丰富的小儿养护的科学思想和具体方法，为后世中医儿科护理学奠定了学术基础。

参考文献

[1]张威，周天羽.《千金方》论治热痢的探讨[J].辽宁中医杂志，2015，42(6)：1216-1218.

[2]陈华，王秋琴.宋金元时期中医护理的发展[J].内蒙古中医药，2014，33(25)：98-99.

[3]孙思邈.备急千金要方[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：61，63，65.

[4]卫培培，孟娣娟.辅食添加时间对婴儿生长发育影响的研究进展[J].护理研究，2012，26(9)：779-781.

[5]寿松亭，赵艳.隋唐时期中医儿科学术发展概况[J].中医药导报，2018，24(17)：6-9.

[6]郑敏，解换弟.浅论体质辨识在中医儿科临床中的应用[J].湖南中医杂志，2013，29(12)：116-119.

[7]邴守兰.浅论《千金方》针、灸、药并重思想[J].河南中医，2012，32(6)：687-688.

[8]王鹏鹏.《千金方》灸法适应证的文献研究[D].济南：山东中医药大学，2014.

（收稿日期：2019-03-04  编辑：罗英姣）