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国医大师禤国维教授分期论治硬皮病经验

发布时间:2021-06-23点击量:1861

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丁木云,黄咏菁,李红毅,莫秀梅,梁家芬,禤国维,林银哲.国医大师禤国维教授分期论治硬皮病经验[J].中医药导报,2018,25(1):30-33.

硬皮病是以皮肤增厚、紧绷、硬化为主要临床表现并可累及全身多器官的自身免疫性疾病,本病好发于30~50岁女性,男女比例为1∶3。根据皮肤病变的程度和累及部位,可将硬皮病分为局限性硬皮病和系统性硬皮病。本病病因尚不明确,多认为与遗传、免疫、感染[1]、血管病变、药物[2-3]、创伤[4]等有关,目前主要以血管扩张剂、免疫抑制剂、生物制剂、抗纤维化药物对症治疗[5],疗效欠佳。

禤国维教授系第二届国医大师,广州中医药大学首席教授,博士研究生导师,全国第二、三、五批继承工作的老中医专家,突出贡献并享受国家特殊津贴的中医药专家,被誉为“皮肤圣手”。禤老从事临床工作50余年,积累了丰富的临床经验,在治疗疑难性皮肤病方面有其独特的见解,常收良效,现将其治疗硬皮病的临床经验总结如下。

1 病因病机——动态审察病机,把握标本缓急

古代文献中尚无“硬皮病”这一确切病名的记载,根据其皮肤、肌肉、关节的病变及雷诺现象,将其归于“皮痹”“血痹”“痹证”“脉痹”等范畴。对于其病因病机的认识,古代文献中多从风寒湿、正气亏虚进行阐述,如《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。……故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心……由人体虚,腠理开,故受风邪也”[6],指出了素体阳虚,卫外不固,肌腠疏松,风、寒、湿邪趁虚而入,经络闭阻,气血运行不畅,筋脉皮部失养而致痹;《诸病源候论》云:“风湿痹病之状……或肌肉酸痛……由血气虚,则受风湿,而成此病,久不瘥,入于经络,搏于阳经,亦变令身体手足不遂。”[7]说明风湿痹证乃因气血不足,风湿之邪入侵,经络壅塞,皮肤、肌肉、关节失于濡养而致。而现代医家对于本病的病因病机有不同的看法,如张怀亮教授[8]认为“气滞血瘀”为主要病机,治病当以“调畅气机”为先;范咏升教授[9]从虚、寒、瘀着手,提出了“温阳散寒,通络袪瘀,培补肺脾”的治则;白符郡教授[10]以“虚”“瘀”为核心,倡导通、补为法;周平安教授[11]以气血不足,寒凝经脉为主要病机,益气养血,温阳散寒为主要治法。

禤老根据硬皮病发病的总过程,归纳出总病机为肝肾不足,气血两虚,寒凝血瘀,痹阻脉络,终致皮肤经脉失养。本病病性为本虚标实,气血不足,肝肾阴虚为本,寒凝血瘀为标,并将本病分为进展期和稳定期,进展期包含水肿期和硬化期,稳定期属于萎缩期。

1.1 进展期——气血不足,寒凝瘀阻 禤老在硬皮病的发展期重视气血不足,寒凝血瘀,气血亏虚为发病的内在基础,寒凝为发病的诱因,血瘀为致病关键。《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干”;《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”;《百病始生篇》曰:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。”气血充盛,卫表固密,外邪难入,内邪难成,百病不生。而气血亏虚,卫表不固,则百病由生。故在硬皮病的发展期,由于先天禀赋不耐,气血不足,阳气虚衰,内生虚寒,外感风寒之邪,留滞于皮肤、肌肉、关节,脉络瘀阻,皮肤经脉失养,而致皮肤僵硬紧绷、关节僵硬同及手指出现雷诺氏征。

1.2 稳定期——肝肾不足,脉络瘀阻 禤老认为硬皮病稳定期的主要病机为肝肾阴虚,虚热内生,炼液成痰成瘀,阻滞脉络,气血不通,皮肤经络失养。虚热灼津,渐致皮肤肿胀、硬化、萎缩。肝藏血,肾藏精,精血相互转化,肝肾阴血不足又常相互影响。《素问·痹论》云:“故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”禤老认为形成阴虚的原因主要有以下4个方面:一是生活节压力大,忧思过度,郁久化火,暗耗阴精;二是嗜食肥甘厚腻,恣用寒凉泻药,耗伤阴液,损及真阴;三是久居岭南湿热之地,久蕴易生痰火,灼伤阴液。四是阴阳互根,久病阳损及阴。故本病此期以肝肾阴虚为本,脉络瘀阻为标。

2 定治则,立主方——分期论治,标本兼顾

禤老根据硬皮病的总病机,制定了与之相应的总治则:补益气血,温阳散寒,滋补肝肾,活血通络。不论进展期或稳定期都应标本兼顾,扶正祛邪,在早期当重视益气补血,散寒通络,晚期当着重调补肝肾。

2.1 进展期——补益气血,温阳散寒,活血通络 进展期的主要临床表现为皮肤肿胀绷紧、麻木、颜色苍白、面部浮肿发紧、肤温低、皮肤变硬、皮纹消失、不易提起、手指形如腊肠、面具脸、鹰嘴鼻、口唇变薄、张口困难、关节疼痛、形寒怕冷,舌淡苔白,脉沉细紧。多因气血不足,寒凝肌肤所致,治以益气补血,温阳散寒,活血通络为法。禤老将四物汤、当归补血汤、阳和汤加减组成其经验方。禤老认为四物汤乃补血之良方,补血而不滞血,行血而不伤血,滋而不腻,标本兼治,张秉成的《成方便读》云:“一切补血诸方,又当从此四物而化也”;当归补血汤可气血双补,补气生血,主治各种血虚疾病;阳和汤出自《外科证治全生集》,功用温阳补血,散寒通滞,此方温阳与补血并用,可使阳虚得补,营血得充,寒凝痰滞得散。以上三方相合,方使气血得补,阳虚得温,寒瘀得散。禤老自拟方药物组成:黄芪15 g,当归10 g,熟地黄15 g,白芍15 g,川芎15 g,鹿角胶10 g(烊服),蜜麻黄5 g,鸡血藤20 g,丹参20 g,徐长卿15 g,积雪草20 g。方中黄芪,性甘微温,乃补气之圣药,可补肺健脾、益气固表、利水消肿,对于硬皮病的脾胃虚弱、气血不足、卫外不固、皮肤肿胀硬化收效较好,熟地黄、白芍乃阴柔补血之品,配以辛香之当归、川芎,可起到补血不留瘀之良效;鹿角胶乃血肉有情之品,温肾阳,益精血,提升一身之阳气,麻黄辛温达表,宣毛窍,开腠理,散寒凝,二者相合,外寒内寒皆可除。丹参、鸡血藤可补血活血,丹参具有抗炎护肝作用[12],鸡血藤在《本草纲目拾遗》中记载“其藤最活血……壮筋骨,已酸痛,和酒服”,《现代实用中药》称其为强壮性补血之药,可治疗老人气血亏虚,手足麻木。现代药理研究表明鸡血藤具有改善造血系统、免疫调节、护肝等作用[13-14],故禤老认为鸡血藤是治疗硬皮病的良药。徐长卿,味辛、温,具有祛风除湿,益气强筋之效,《别录》谓“益气”,《本经》云“邪恶气,温疟。久服强悍轻身”。研究表明徐长卿有抗炎、抗纤维化、免疫调节的作用[15]。禤老认为鸡血藤、徐长卿与免疫抑制剂有异曲同工之处,故在自身免疫性疾病中使用频繁。

2.2 稳定期——补益肝肾,祛瘀通络 稳定期临床表现为皮肤及皮下肌肉明显萎缩,紧贴于骨,皮纹消失,毛发脱落,色素弥漫加深,毛细血管扩张等,伴腰膝酸软,失眠多梦,舌暗红苔少,脉沉细数等。禤老认为病情发展到后期常累及肝肾之阴,阴虚生内热,治以补肝肾,清虚热,兼活血,方用六味地黄丸加减,具体药物组成:蕤仁肉15 g,熟地黄15 g,牡丹皮15 g,山药15 g,茯苓15 g,益母草15 g,生地黄15 g,青蒿(后下)10 g,鸡血藤15 g,积雪草15 g,薄盖灵芝15 g,甘草5 g。六味地黄丸乃治疗肝肾阴虚之基础方,以补为主,补中寓泻。方中熟地黄滋阴补肾,填精益髓;山药、茯苓固肾健脾;蕤仁肉养肝明目;青蒿、牡丹皮清虚热、活血散瘀;鸡血藤、益母草活血通络;积雪草,归肝脾肾经,可清热解毒、利湿消肿,具有促进皮肤愈合、抑制胶原蛋白的合成、抗炎、免疫调节等多种药理作用[16-17];禤老在硬皮病的后期喜用灵芝,灵芝归心肺肝肾经,可补气安神,《本经》:“紫芝味甘温,主耳聋,利关节……益精气,坚筋骨”。现代药理研究显示,灵芝对人体免疫系统有双向调节作用[18]。

禤老还善于配合使用中成药滋阴狼疮胶囊以滋补肾阴,滋阴狼疮复方是禤老在六味地黄丸的基础上加减而成,临床研究表明其在增强糖皮质激素临床疗效的同时,又可减少糖皮质激素的用量及其引起的不良反应[19]。研究表明,补肾药可以减轻或防止长期应用皮质激素所致的垂体和肾上腺萎缩[20]。

3 临证加减

失眠者加百合、郁金、珍珠母;风湿盛者加威灵仙、防风、乌梢蛇;脾虚湿困盛者加芡实、薏苡仁、粉萆薢;食积不化者加布渣叶、神曲、鸡内金;气郁者加佛手、素馨花、陈皮、延胡索;大便秘结者加生地黄、玄参、北沙参。阴虚火旺盛者,加地骨皮、银柴胡、牛膝;湿热盛者加救必应、木棉花。伴有头皮损害、脱发的病人可外用金粟兰酊,同时配合梅花针叩剌、TDP神灯可促进头发生长。

4 中西医并用

禤老多用纯中药治疗局限性硬皮病,而系统性硬皮病可累及多个脏器系统,症状复杂多变,发展快,不应排斥西医治疗,应尽早使用激素或免疫抑制剂,规律用药。禤老认为中西医结合相辅相成,西药可以尽快控制症状,中药可以减轻西药的用量及不良发应,使用一些具有免疫调节的药来减少激素及免疫抑制剂的量,使用护肝作用的中药减轻免疫抑制剂所致的肝损害,如使用具有类激素样作用的黄芪既可以减少激素用量及其副作用,又可护肝调节免疫[21]。

5  生活饮食调摄

禤老认为不良的饮食生活习惯与精神压力可影响疾病的发生、发展,甚至转归。长期熬夜及饮食寒凉、辛辣之品会耗伤肾阴肾阳,降低人体免疫力,而精神紧张则会引起免疫系统紊乱,进而外邪趁虚而入,疾病由生。禤老认为与患者耐心交流,减轻其心理负担是治病之首,硬皮病是一种慢性疾病,长期的治疗对大多数患者而言都绝非易事,故对其心理开导既可以提高其治疗的依从性,又可减轻其心理因素对疾病的影响,而且可以改变患者生活状态。故在临床诊病过程中,禤老常告诫患者防止精神刺激和精神过度紧张,保持愉快乐观的心态,避免熬夜,饮食清淡营养。

6 验案举隅

6.1 病案1 患者,女,25岁,2014年6月12日初诊。主诉:军训日晒后头皮、耳前散在红斑3年余,无痒痛,无关节痛,现脱发较多,易腰酸疲倦,眠差,月经不调,痛经,近期胸部胀闷不适,舌暗红,苔少,脉细数。查体:头皮、耳前散在多处黄豆到龙眼大小不一暗红斑,质地较硬,表皮萎缩,其上头发减少。既往外院病理提示局限性硬皮病,外院查ANA阴性,抗ds-DNA阴性,抗SS-A阳性,曾口服激素2个月,疗效不理想。西医诊断:局限性硬皮病,中医诊断:皮痹,辨证:肝肾不足,脉络瘀阻。治以补益肝肾,活血通络。处方:山茱萸15 g,熟地黄15 g,牡丹皮15 g,山药15 g,茯苓20 g,甘草5 g,鸡血藤15 g,白术15 g,薏苡仁20 g,香附15 g,薄盖灵芝10 g,积雪草15 g,枳壳15 g,白芍15 g,黄芪15 g,共14剂,水煎服,1剂/d。配合内服滋阴狼疮胶囊和薄芝片,外涂金粟兰酊,并嘱咐患者生活饮食调护。

2诊:2014年6月28日,药后皮损同前,脱发明显减少,腰酸改善,睡眠好转,大便秘结,处方:上方去黄芪,加太子参。共28剂,水煎服,1剂/d。

3诊:2017年8月5日,皮损稍变软,基本无脱发,无胸闷不适,月经规律,纳眠可,二便调。守上方,共28剂,水煎服,1剂/d。

4诊:2014年9月4日,红斑色淡,质地变软,头皮脱发处有少许新发生长,口腔溃疡,大便溏,原方去枳壳、山药、太子参、白术,加芡实、薏苡仁、生地黄、知母。共28剂,水煎服,1剂/d。此后患者定期复诊,至2015年4月6日,患者头皮皮损基本恢复,头发修复,耳前皮损触之稍硬,无萎缩。

按语:本案患者诊断为局限性硬皮病,皮损出现萎缩,禤老将其归为稳定期,根据临床表现及舌脉,辨证为肝肾不足,瘀血阻络,故在治疗上选用六味地黄丸加减,配合滋阴狼疮胶囊加强滋补肾阴之力。2诊时患者脱发及腰酸症状均改善,大便结,考虑黄芪太过温燥,故改为性味平和的太子参,既有益气健脾,养阴生津之效,又可起到免疫调节作用[22-23]。3诊时患者症状进一步好转,余无不适,故守前方。4诊时患者皮损明显改善,出现口腔溃疡和大便溏,考虑为上热下寒,故加生地、知母滋阴降火,芡实、薏苡仁健脾固肾止泻。

6.2 病案2 患者,男,58岁,2012年7月5日初诊,系统性硬皮病病史6年,现面部、胸前、上肢和腹部皮肤发硬,不易提起,诉怕冷,四肢凉,面色晄白,疲劳困倦,舌淡暗苔白厚腻,脉沉细。既往用激素及免疫抑制剂、血管扩张剂治疗,病情稍好转。近期口服激素12 mg,累积静滴环磷酰胺总量4 g。西医诊断:系统性硬皮病。中医诊断:皮痹,辨证:气血不足,寒凝血瘀,治以补益气血,温阳散寒,活血通络。处方:黄芪50 g,当归15 g,熟地黄20 g,鹿角胶10 g(烊服),黄介子5 g,鸡血藤30 g,丹参20 g,甘草5 g,白芍15 g,北沙参20 g,徐长卿15 g,积雪草20 g,薄盖灵芝15 g,威灵仙10 g,防风15 g。28剂,水煎服,1剂/d。同时维持激素及免疫抑制剂治疗。

2诊:2012年7月30日,畏寒怕冷明显减轻,精神好转,纳眠可。上肢及腹部皮肤稍变软,大便干结,嗳气反酸,舌淡暗苔薄白,脉细。原方去威灵仙、防风,加生地黄、茯苓、海螵蛸。共28剂,水煎服,1剂/d。

3诊:2012年9月17日,面部、胸前皮损开始变软,激素减量至8 mg,CTX冲击治疗达8.2 g,已停用免疫抑制剂。此后定期门诊复诊。

2013年8月15日,自免12项检查:ANA 1∶1000,抗SSA:+,补体正常。2014年6月30日激素减量为4 mg,规律复诊。2014年8月20复查自免12项:ANA 1∶320,抗SSA:+,补体正常。皮肤弹性较前好转,可提起,门诊定期复诊。

2017年12月20日患者复诊时皮损基本痊愈,弹性可,已停用激素,继续间断于门诊中药巩固治疗。

按语:本案患者诊断为系统性硬皮病,以硬斑为主要皮损,将其归为进展期,病机为气血亏虚,寒凝血瘀,阻滞脉络,肌肤失养,故治疗上予四物汤、当归补血汤、阳和汤加减。血虚生风,故加防风、威灵仙祛风通络。2诊时患者局部皮损及全身症状均改善,故加生地黄、茯苓以益气健脾,养阴生津,加海螵鞘制酸。症状明显改善后,后期仍在此方基础上加减,效果显著。

7 讨   论

禤老根据多年临床经验,总结出本病的病机为肝肾不足,气血两虚,寒凝血瘀,痹阻脉络,终致皮肤经脉失养,提出本病应分期而治,发展期当以气血不足为重,兼顾寒凝血瘀之实,治以补气养血,温阳散寒通络;稳定期主要责之肝肾不足,脉络瘀阻,处方用药当着重滋补肝肾。禤老尊古而不泥古,在辨证用药的同时不仅考虑每味中药的药性功效,而且还用现代药理学理论来诠释中药的功效;禤老信奉中医而不排斥西医,病情危重或变化大时会适当地使用西药快速控制症状,稳定后再用中药巩固。禤老还强调治病先治人,治人先治心,在临床诊疗过程中,不能仅关注疾病本身,还应观察疾病对人造成的影响,心理问题也是影响疾病转归的一个重要因素,适当的心理疏导,给予患者信心和鼓励也是处方中不可缺少的良药。


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(收稿日期:2017-11-10 编辑:蒋凯彪)

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