叶天士基于“肝体阴用阳”理论治疗肝风经验

清代著名医家叶天士出身医学世家，幼承庭训，广拜名师，继承前人学术经验，遍采众家之长，师古而不泥，创立新说，别开法门。叶天士创立卫气营血辨证，继承完善温病学说；明晰脾胃分治，倡导胃阴学说；阐发奇经理论，丰富络病内容，在中医学理论的创新发展中建树颇多[1-2]。肝风多指肝风内动的病证[3]。本文以叶天士《临证指南医案》中肝风医案为研究对象，整理叶天士肝风医案相关内容，探究“肝体阴用阳”理论内涵，介绍肝风疾病概念、辨证分型、治法方药，发掘叶天士基于“肝体阴用阳”理论治疗肝风的经验，为理论应用和疾病诊疗提供参考。

1 释理诠意

“体用”理论是诠释形体、实质及其功能、作用，本体及其现象，根本原则及其具体应用之间关系的一对重要哲学概念[4]。体用理论是中国古代哲学的重要内容，其源出何时、何处现已难考证[5]。战国时期《荀子·富国》载：“万物同宇而异体，无宜而有用，为人数也。”即是关于这一概念的较早论述[6]。“体用”理论在中医学的应用首见于《内经》，后世不断发展，见诸文献，直至明代，喻嘉言等医家将“体用”学说与脏腑阴阳相结合，脏腑体用理论逐渐成形。叶天士等医家论述的“肝体阴用阳”是临床应用最为广泛且较为完备的脏腑体用理论。“肝体”是指肝脏的本体，对于“肝体”的认识是在《内经》《难经》等医籍中有关肝脏解剖学论述基础上建立的，包括位置、形态、结构等多种内容；“肝用”是指肝脏的功能，中国古人采用取象比类、以常达变等思维方式，对于“肝用”内容进行了丰富论述。

对“肝体阴而用阳”理论的解读，主要着眼于体阴和用阳两端：（1）肝体阴，肝脏位置偏下焦，为阴脏。叶天士言：“肝为至阴之脏”[7]。肝主藏血，血属阴，有形之物易损而难生，肝体阴，同气相求，故有藏血之功。肝体属阴，故宜柔补、凉润，以合肝体之性。叶天士云：“肝属阴木……肝宜柔宜凉”[7]，“大凡肾宜温，肝宜凉”[7]，“仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也”[7]，“盖肝为刚脏必柔以济之，自臻效验耳”[7]，“以刚济刚，竟有缺折之虞”[7]，根据肝体阴的生理特点提出忌刚用柔的治体思想。（2）肝用阳，肝为刚脏，风木之脏，性喜条达，恶抑郁，主升主动。叶天士言：“肝用宜泄”[7]，疏泄为阳，肝以阳为用，其治当辛以疏散。叶天士云：“相火内寄肝胆”[7]，“肝阳易升”[7]，“上升之气，自肝而出”[7]，火有升发之性，阳有亢动之变，肝用属阳，易失制而病，故临床常见肝气易动、肝阳易亢、肝风易起。针对于肝之阳用易失其制，升动太过的病理特点，叶天士提出了肝用宜制、疏以达用等一系列治“肝用”思想。叶天士言：“夫肝脏相火内寄，病来迅速，皆动极之征。为肝用太过，宜制其用”[7]，肝用属阳，升动为病，则肝用太过，法当制之。怒为肝志，叶天士言：“夫肝脏藏魂，因怒则诸阳皆动”[7]，《医学纲目·怒》载：“怒皆属木太过”[8]，“怒在阴阳，为阴闭遏其阳，而阳不得伸也”[8]。叶天士强调“肝用宜泄”[7]，疏泄为阳，肝用属阳，其治当辛以疏散，故曰：“盖怒则郁折肝用，惟气辛辣可解，论药必首推气味”[7]，以怒为肝用不达、肝用失制之病因，故以条达肝用为治疗方法。

“肝体阴用阳”，体用二者，互根互用，对立制约，互促互助，体用一源。叶天士强调辨析体用互异，却又关注体用一源，强调体用同治。《眉寿堂方案选存》载：“春令内应肝胆，其用太过，其体尤虚”[7]，体病及用，用病涉体，由此衍生了体用同治的治法思想。《素问·藏气法时论篇》载：“肝苦急,急食甘以缓之”[9]，“肝欲散,急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”[9]，提出辛散、甘缓、酸收的治法内容。叶天士总结《内经》思想，结合“肝体阴用阳”理论，提出“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”[7]，确立了“辛理体，酸治用，甘缓急”体用兼顾的治法原则。肝体阴用阳理论，是叶天士脏腑理论的重要内容，也是叶天士对于肝脏生理病理治法的高度概括。

2 疾病介绍

“内风”指病变中出现不同于外风的风证，是在阴、阳、精、津、气、血等物质亏虚基础上，因劳倦内伤、情志忧思、季节变动等诱因，引起脏腑功能失调，气血逆乱，而发生的一种以抽搐、眩晕、口眼歪斜等“风象”症状为主要临床表现的疾病。肝为风脏，《中医基础理论》教材记载：“由于内风与肝的关系较为密切，故又称肝风内动或肝风”[10]。中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的一类病证。因本病发病突然，病势急骤，“如矢石之中的，若暴风之急速”，故曰中风。临床上“内风”病名多指病机而言，“中风”则侧重于病情及症状的表达。肝风、内风、中风等部分名称概念存在着混淆难辨的局面，与中医学对于中风病的认识不断丰富发展，有着一定的关系。

《素问·阴阳应象大论篇》载：“阳之气，以天地之疾风名之”[9]，把“阳气”变动的生理特点命名为“风”。叶天士言：“内风，乃身中之阳气变动”[7]。《素问·至真要大论篇》言：“诸风掉眩，皆属于肝”[9]。风胜则动，首重责肝，肝为风木之脏，体阴用阳，体用相制，互根互用，以和煦舒畅之气，条达全身脏腑气化，肝木郁悖，阳气变更，化风而动，则为肝风。叶天士遵《内经》之说从肝脏立论，在继承前贤基础上，提出“阳化内风”理论，认为：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”[7]，“水弱木失滋荣，阳气变化内风”[7]，阐明了“身中阳气之变动”而导致的“内风动越”机制。肝为刚脏，体阴用阳，肝藏血，肝血不足，肝体不足，肝之用阳太亢化风[11]。叶氏门人之中，以顾景文、华岫云贡献最为突出，顾氏笔录制册《温热论》，而传叶氏泛舟口述种种；华氏分门别类《临证指南》，而发叶案精妙于世。华岫云遵叶氏之说，于叶案中立肝风一类，阐发叶学精奥，《临证指南医案·肝风》华岫云按语言：“然肝风一症，患者甚多，因古人从未以此为病名，故医家每每忽略，余不辞杜撰之咎，特为拈出，另立一门，以便后学考核云”[7]。

肝为五脏之一，五脏一体，华岫云言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”[7]。乙癸同源，《外经微言·肝木篇》载：“木非水不养，故肾为肝之母也。肾衰则木不旺矣，是肝木之虚，皆肾水之涸也”[12]，肝血源于肾精所化，肾阳为诸阳之根，肾中阴阳失衡，命火不能收摄相火，肾水不能荣养肝体，肝体亏损，肝用失制，则生风动火。木能克土，土得木达，肝病传脾，土旺制木，《删补名医方论·左金丸》言：“土衰而木无以植，参苓甘草剂，缓肝培土是也”[13]，胃阴虚则土不伏火，龙相变动；脾气虚则生化乏源，肝体失养，皆可致肝脏体用失调，变生内风。人身气机，左升右降，龙虎回环，金能克木。《雷公炮制药性解·木香》载：“肺气调则金能制木，而肝火自伏矣”[14]。肺金失常，不能肃降，则肝木失制，亢逆为乱，变生风火。心为肝之子，金子久曰：“肝气通心，肝病无不牵连于心”[15]，心虚则子病及母，耗伤肝血、肝阴，引动肝风。叶天士言“河间内火召风”[7]一说，心主神明，五志过极化火扰心，进而病及肝木，引动肝风。

内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤及肝虚邪中是肝风病常见的病因。叶氏根据“阳化内风”病机，于普遍病因外，更强调岁节引风、情志动阳及积劳致风是肝风病的重要病理影响因素。（1）岁节引风，天人相应，人处气交之中，顺四时阴阳法度，天气变动，人身不应，或至而太过、或未至不及，最易诱发肝风，“冬季温暖少藏，肝气多升”（《眉寿堂方案选存》）[7]。“冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝，水弱木失滋荣，阳气变化内风”[7]，言冬季温暖，不主收藏，阴气耗散，肝气升发，变动生风；“夏季阳气暴升，烦劳扰动，致内风上阻清窍”[7]，《内经》谓夏三月“使气得泄”（《素问·四气调神大论篇》）[9]，阳气变动发泄，诱发内风；“当春地气上升，最虑风痱”[7]，“春令地中阳升，木火化风上引巅顶”[7]，春发陈，肝木条达之时，若肝不遂其性，或疏泄太过，则阳升化风；“戌亥至阴，为肝旺时候也”[7]，肝气最旺，肝用最易失于制约，变动生风。（2）情志动阳，五志过极化火，引动内风而病，故河间言“内火召风”；肝主怒，叶天士言：“怒动肝风”[7]，“夫肝脏藏魂，因怒则诸阳皆动”[7]，平素劳神五志不安，阳气变动，亦可发为肝风。叶天士言：“因萦思扰动五志之阳，阳化内风”[7]，“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾”[7]，“因抑郁悲泣，致肝阳内动，阳气变化火风”[7]。（3）积劳致风，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，烦劳则张”[9]，以过劳则耗阴动阳，阳不潜伏，升而化风。叶天士言：“操持积劳，阳升，内风旋动，烁筋损液。古谓壮火食气，皆阳气之化”[7]，“劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气机皆动，病最易发”[7]。

3 证型介绍

根据肝风病特点，结合叶天士肝风相关医案，将叶氏肝风病证型进行分类介绍如下。

3.1 肝虚风动 肝体阴用阳，主藏血、疏泄，《本草乘雅半偈·椿樗》云：“肝以能生为体，荣华为用……肝以藏血为体，疏泄为用”[16]，明肝之体用。体用一源是叶天士的重要观点，肝体虚，包括肝阴、肝血等有形之质的虚损。体虚则用失其制，阳无阴守，变动内风，肝风始作，故叶天士云：“盖血液伤极，内风欲沸”[7]。

3.2 胃虚风动 肝胃二者，木能克土，土可达木，联系密切，叶天士云：“肝胃相对，一胜必一负”[7]，又言：“盖肝为起病之源，胃为传病之所”[7]。土弱则木横，胃虚则肝动，“夫肝风内扰，阳明最当其冲犯”[7]，“胃汁竭，肝风动”[7]。脾胃居中焦，有斡旋升降之功。叶天士云：“大凡左升属肝，右降属肺，由中焦胃土既困，致有升无降”[7]，即所谓胃虚风动。

3.3 水不涵木 肾主收摄，为肝之母，水可生木，肝体赖肾阴以养。肾阴虚，则不能养，水不涵木。叶氏云：“水亏风动”[7]，阴虚则不能守，肾亏则不可摄，收摄无权；叶氏云：“肾阴弱，收纳无权；肝阳炽，虚风蒙窍”[7]。叶天士于水不涵木所致中风论述颇详，如：“肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪”[7]，“刘河间谓将息失宜，火盛水衰。风自内起，其实阴虚阳亢为病也”[7]等。然非止阴虚，肾脏阳虚亦影响肝风发病，肝肾同源，命火居肾，“五脏之阳气，非此不能发”[17]。《景岳全书·传忠录·命门余义》）肾脏阳虚病及命火，命火为相火之根，制诸脏相火之变动，命火病则诸脏相火病，肝肾相关，故肝火失制化风，命火一病，而诸火焉得不变动为病。叶天士言：“少阴肾脏阴阳不续，厥阴肝风突起”[7]。

3.4 内风袭络 络病理论是叶天士学术思想的重要内容，络脉是从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身的网络系统。络病是指疾病发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变[18]。“内风袭络”是中风病、肝风病的常见病因。叶天士认为肝风病的病变全过程皆可涉及络脉。络脉在人体广泛分布，有着运行气血的作用，故叶天士重视络脉在中风病、肝风病等疾病的作用。络虚则风中，风动易乘络，叶天士言：“平昔酒肉助热动风为病，病成反聚于清空之络”[7]。《临证指南医案》开篇首案即有“内风袭络”的记载。

4 治法论述

4.1 调理体用 肝体阴用阳，肝主藏血，血属阴，故本体为阴；肝性条达，主动主升，故其用为阳。叶天士于肝脏体用之治，法宗《内经》而又有所发挥。《素问·至真要大论篇》载：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”[9]。叶天士亦言：“经云：风淫于内，治以甘寒”[7]，肝风内动，当调节肝用，制其亢而不折其性，故“肝用宜泄”[7]，“肝郁不舒，理进苦辛，佐以酸味者，恐其过刚也”[7]，辛以达肝用，苦以降其逆，酸以补其体，寒（凉）以清其热。肝风内动，乃阳气变化所生，其治当着眼肝脏体用，叶氏言：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异，用辛甘化风方法，乃是补肝用意”[7]。叶天士言：“考《内经》肝病主治三法，无非治用治体”[7]，肝体阴用阳，叶天士熟谙药性，其识药用药，除明晰四气五味、升降浮沉、归经之外，又强调辨析药物阴阳、动静、轻重、刚柔之性[7]。辛味药多属阳，辛以理肝之阳用；酸以补体，酸味药多属阴，酸以补肝之阴体，佐以甘药，中和体用，培土荣木，体用燮理。

4.2 养肝息风 肝为阴脏，体阴用阳，喜凉恶温，叶天士言：“肝宜凉”[7]。肝风内起，因阳气变动，究于脏阴亏虚，肝体亏虚，不能制约其用，阳用亢动，叶天士言：“火风由脏阴而起，刚药必不见效。缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热，治法大旨如此”[7]，养肝以和阳息风。“阳化内风，变幻不已，夫阳动莫制，皆脏阴少藏。自觉上实下虚，法当介以潜之，酸以收之，味浓以填之”[7]，养肝体者，厚味、酸敛、静药、阴药以养之，然此治本也，当兼以介质、金石重镇息风潜阳，以治标，标本兼顾，体用并调。

4.3 养胃息风 肝为脏腑整体结构的一部分，叶天士言：“肝风未熄，胃津内乏，无以拥护，此清养阳明最要。盖胃属腑，腑强不受木火来侵，病当自减，与客邪速攻，纯虚重补迥异”[7]，“镇胃制肝，乃和阳熄风之义”[7]，“肝阳升举，宜益胃阴以制伏”[7]，清养一法，是兼顾胃腑体阳用阴，以通为用的特点，培土制木调肝用，补土荣木养肝体。考养胃息风治法源于《内经》、仲景，而叶氏有所发挥，叶天士言：“考古人虚风，首推候氏黑散，务以填实肠胃空隙，庶几内风可息”[7]，“《内经》治肝不应，当取阳明，制其侮也”[7]。养胃息风，当兼顾肝胃，“古人以肝病易于犯胃，然则肝用宜泄，胃腑宜通，为定例矣”[7]，泄肝用，通胃腑，培土制木，息风和阳。“胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和。酸甘两济其阴”[7]，酸、甘并用，最得其法，是以此法以酸甘药为主，凉润柔和之品为多，肝体阴，藏血之脏，赖阴血以充养，胃腑生化，养肝体之阴血；肝用阳，阳易亢动，赖土以制约，阳明冲和，制肝用之变动，养体制用，则肝风不起。

4.4 滋水涵木 木为水子，体阴用阳，滋水涵木。叶天士言：“滋肾母，以苏肝子”[7]，“木必得水而生”[7]，“方书泄肝平肝抑肝方法尽多，至于补法，多以子母相生为治”[7]。言肝脏补法，不离母脏，邵新甫总结叶氏治法：“升之不熄为风阳，抑而不透为郁气……古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源。若过郁者宜辛宜凉，乘势达之为妥；过升者宜柔宜降，缓其旋扰为先；自竭者全属乎虚，当培其子母之脏。”[7]治法又需究肝肾之性，叶天士言：“大凡肾宜温，肝宜凉。温纳佐凉，乃复方之剂”[7]，“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁，则水源生矣”[7]，“用咸味入阴，水生木体，是虚症治法”[7]，其用药以养血填精之品为主，补益肝体，少佐温药以助命火，收摄相火亢动，柔剂、静药、咸凉温润之品居多，刚药、热药少之，补体制用，为准则。

4.5 降肺调肝 《素问·阴阳应象大论篇》载：“左右者，阴阳之道路也。”[9]肺肝二脏，左升右降，燮理人身气血。叶天士言：“思人身左升属肝，右降属肺。当两和气血，使升降得宜”[7]，“人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升”[7]，“左右为阴阳之道路，阴阳既造其偏以致病”[7]。肝阳上亢，阳用失制，左升太过，补肺肃降，清金制木，叶天士言：“丹溪谓：上升之气，自肝而出，清金开气，亦有制木之功能”[7]，多以苦清之品降逆和阳，清金制木，佐以辛甘调理。降肺调肝一途，着眼于肝之阳用，而于肝体之益，则在于金生水、水生木之隔二治法。

4.6 养摄治法 肝体阴用阳，肝为百病之贼，肝风一病积渐而成，易生易动，临床当重养摄，调养摄生得法，肝体勿损，肝用有制；肝用莫亢，肝体得宁。叶天士于养摄之法，强调勿过劳、勿动怒，静养为宜。叶天士言：“安静勿劳，不致痿厥”[7]，“气燥热化，风阳交动，营液日耗，变乱种种，总是肝风之害。非攻消温补能治，惟以静养，勿加怒劳”[7]。饮食强调“薄味静养为稳”[7]，勿以膏脂厚味碍胃，培土荣木，土盛制木。

5 代表方药

法依理出，方从法立，药遵方意，叶天士以“肝体阴用阳”理论为核心，形成了理法方药一以贯之的肝风治疗程序。

5.1 特色用药 叶天士用药颇具特色，风药、柔药、静药三者，系叶天士肝风治疗的特色用药。

5.1.1 风药 风药之名首见于《脾胃论》，指升麻、柴胡、羌活、防风、藁本、葛根、川芎、独活、白芷、荆芥、细辛、蔓荆子、薄荷等味薄气轻、发散上升之品，功备升散祛风、发越郁火、升清胜湿、升发胆气、益气升阳特性[19]。叶天士对“风药”之用，随证而施，适其所宜，肝用不舒，郁而化火，或肝木横土，土郁不达，皆以风药疏解肝郁，条达木气，升举脾阳，然风药，多凉，肝肾阴虚所致内风，不可用。叶天士言：“大忌风药寒凉”[7]。肝体阴用阳，风药之用，合肝用之求。

5.1.2 柔药 《说文》载：“柔，木曲直也”，意指直者可曲之，谓柔。柔多与刚相对，意指柔软、柔润、滋柔之意。“柔药”多指性味和缓，不燥烈的滋养补益之品，以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”[20]的论述。肝为刚脏，喜柔恶刚，叶天士言：“经旨谓肝为刚脏，非柔不和”[7]，“肝为刚脏，参入白芍乌梅，以柔之也”[7]，“芩连之属，不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏。济之以柔，亦和法也”[7]，并以柔肝治法，为和法，肝体阴用阳，柔药之用合肝体之性。

5.1.3 静药 静药是指性质静谧，无攻冲、走窜之性，具有补益功效的一类药，多属阴药范畴[21]。叶天士言：“内风震动，当与静药”[7]，“阴脏失守，阳乃腾越，咳甚血来，皆属动象，静药颇合”[7]，强调变动之病，治以静药。静药有补益之功，叶天士有言：“静药补润”“静药益阴”“静药填阴”[7]，邵新甫言静药之代表方剂，“纯阴静药，柔养肝肾为宜……大补地黄丸、六味丸之类是也”[7]。

5.2 代表方剂

5.2.1 虎潜丸 虎潜丸系朱丹溪创立，《丹溪心法·补损五十一·虎潜丸》载：“虎潜丸，治痿，与补肾丸同”[22]，叶天士言：“丹溪虎潜法，潜阳坚阴”[7]。《临证指南医案·中风》载：曾五二案“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象。质浓填阴，甘味熄风”[7]，根据上实下虚的病理特点，而以滋下清上为法，明确了标本主次，虎潜丸一方以滋下为主，肝肾得充养，则虚邪不致上犯[23]。方中黄柏、知母滋阴降火；龟甲、熟地黄、虎骨填精实下，滋水涵木；白芍养血柔肝，养肝体，制肝用；陈皮理气制腻；锁阳、干姜温阳助化，而虑阴损及阳之意。叶天士或以原方或用柔去刚，养肝体滋肝阴，或佐以镇摄息肝风制肝用，每多化裁。

5.2.2 地黄饮子 地黄饮子为刘河间所创名方，载于《黄帝素问宣明论方·卷二》。刘河间言：“凡觉中风……慎勿用大热药乌、附之类，故阳剂刚胜，积火燎原”[24]（《素问病机气宜保命集·中风论第十》），阳药刚剂，易扰动肝阳，导致肝用太过，肝风内起。地黄饮子一方“温柔药涵养肝肾”为主，方中熟地黄、山茱萸、五味子、石斛、肉苁蓉滋肾养肝，填充精血，酸敛柔肝，实肝之体；巴戟天、附子、肉桂温阳达用，温通之剂，微醒阳气“微逗通阳”，叶氏临证多减三药，以防动阳之弊；茯苓、麦冬、石菖蒲燥湿理气，健运温通，叶氏强调“阴药中，必兼扶胃”[7]，以茯苓等品可助扶胃，培土制木；远志交通心肾，心为肝子，肝气通心，养心之阴可补肝之体。

5.2.3 甘麦大枣汤 甘麦大枣汤为疗妇人脏躁而设，在《临证指南医案》一书，郁证、痉厥、痿证、月经不调等病均有应用该方验案。叶天士根据甘以缓之的大法，开阔了甘麦大枣汤的应用视野。《临证指南医案·痉厥》中有“厥阴肝脏液枯风旋”[7]耳聋，遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”[9]（《素问·脏气法时论篇》）之理，甘味息风为法，以甘麦大枣汤治之，虑其阴液亏虚，酌加阿胶等品滋阴养液，降火息风[25]。叶天士谓阿胶“得济水沉伏，味咸色黑，熄肝风，养肾水”[7]，木体赖水以养，滋水则柔木，体柔则用安，且甘味培中荣肝体，制肝用，于肝风甚为切合。

5.2.4 乌梅丸 乌梅丸一方为仲景所立厥阴方剂，《素问·至真要大论篇》载：“厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之”[9]，陆懋修诠释曰：“酸为木味，寒为水气。木之正味其泻以酸。木火相生，宜清以寒也，佐以甘辛者，木盛土衰，以甘补土，辛从金化，以辛制木也。酸泻甘缓，皆木之正味，而为正治”[26]，而观乌梅丸酸、甘、辛、苦兼具，最合《内经》旨意。叶天士谓此方“仲景安胃泄肝”[7]，华岫云言：“至于平治之法，则刚柔寒热兼用，乌梅丸、安胃丸、逍遥散”[7]，此方“刚柔寒热兼用”，柔肝体，达肝用，合肝体阴用阳之性。

6 验案举隅

“卜 有年冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝，水弱木失滋荣，阳气变化内风，乘胃为呕，攻胁为痛。仲景以消渴心热属厥阴，《内经》以吐涎沫为肝病。肝居左而病炽偏右，木犯土位之征。经旨谓肝为刚脏，非柔不和，阅医药沉、桂、萸、连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊。倘忽厥逆瘛疭奈何？议镇阳熄风法。

生牡蛎、阿胶、细生地、丹参、淮小麦、南枣。

又 内风阳气，鼓动变幻，皆有形无质，为用太过。前议咸苦入阴和阳，佐麦、枣以和胃制肝获效。盖肝木肆横，胃土必伤，医治既僻，津血必枯，唇赤舌绛咽干，谷味即变酸腻，显是胃汁受劫，胃阴不复。夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也。

生牡蛎、阿胶、细生地、小麦、炒麻仁、炒麦冬、炙草。”[7]（《临证指南医案·木乘土》）

按语：患者病证繁杂，以呕吐、胁痛为主症，叶天士云：“水弱木失滋荣，阳气变化内风，乘胃为呕，攻胁为痛”，“《内经》以吐涎沫为肝病。肝居左而病炽偏右，木犯土位之征”，辨病为肝风，辨证阴虚风动，肝木克脾。首诊言：“有年冬藏不固，春木萌动”，因时节引动，肝应春时，阳气变动更甚，阳化内风，肝风内动。叶天士详言肝脏特点：“肝为刚脏，非柔不和，阅医药沉、桂、萸、连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊。倘忽厥逆瘛疭奈何”，肝体阴用阳，此案本属阴体失养，用亢化风，故不可以刚治刚，以阳动阳。兼顾肝脏体用，首诊立法镇阳息风法，以生地黄、阿胶滋水涵木，填精养血，柔肝补体；牡蛎为介质之属，生于池泽，潜伏于潭泽泥沼中，秉阴气日久。有摄阳纳阴，咸寒补肾之功[27]；丹参清热泻火，泻子安母，泄心火清肝用；小麦、大枣均入中焦，培土制木，养血柔肝。此方以咸苦入阴和阳为主，佐以甘缓和胃制肝，补益肝体，制用息风。

2诊时，叶天士言：“内风阳气，鼓动变幻，皆有形无质，为用太过”，辨肝风之疾，不离体用之理，肝风内动，为肝用失制，亢动而化。“盖肝木肆横，胃土必伤，医治既僻，津血必枯，唇赤舌绛咽干，谷味即变酸腻，显是胃汁受劫，胃阴不复”，肝木肆虐，克削胃阴，叶天士言：“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也”，则着眼肝胃，仍守阴药补益肝体之虚，介类制约肝用之亢治法，再增甘润益胃阴，培中制木之品。较首诊心中火热渐清，不必究于清心泄肝之治，故去丹参，加炒火麻仁、炒麦冬、炙甘草，甘以缓急，培土制肝用之亢，又虑胃腑特点，阴柔滋腻碍之，故药多炒制，芳香醒胃与柔润滋养相合。观其立法组方始终把握“肝体阴用阳”特点，着眼阳化内风病机，燮理体用，调肝为主，兼顾相关脏腑。首诊养肝体制肝用，佐以清心；2诊养肝体制肝用，佐以益胃。

7 结   语

叶天士治疗肝风，把握岁节引风、情志动阳及积劳致风病因，以“肝体阴用阳”立论用以诠释肝脏之特性，虽着眼于肝，而不拘于一脏，联系脏腑整体。叶天士据理立法，阐发风药、柔药、静药概念，继承古方化裁疗疾，体用燮理治肝，颇具特色。

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（收稿日期：2019-04-01  编辑：刘国华）