从“湿毒损伤肺络”探讨新型冠状病毒肺炎的病机和用药

引用：华光，王建国，蒋霞，周丽凤，谢宇雯，陈琼，祁双林，毛以林.从“湿毒损伤肺络”探讨新型冠状病毒肺炎的病机和用药[J].中医药导报，2020,26(11):6-9.

新型冠状病毒感染的肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19），是具有强烈传染性的呼吸系统疾病，属于中医“温病”“瘟疫”范畴。发病病因清晰，是感受“疠气”——新型冠状病毒所致，与《素问·刺法论篇》所述“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”[1]，以及明代医家吴又可《温疫论》“无问老少强弱，触之者即病”“疫病遍一方，延门阖户，众人相同”[2]等论述一致。临床以发热、干咳、咽干、乏力、胸闷、腹泻为主要表现。自COVID-19发病以来，中医药学界在不同层面发布的中医药诊疗方案有26种之多[3]。很多中医药专家对COVID-19中医病因病机提出自己的见解，有“寒湿疫”[4]、“湿毒疫”[5]、“肺疫”[6]之说。有关COVID-19的中医病名、病因病机、治则治法及禁忌等认识不尽相同，需探讨分析。

自该病发生以来，笔者一直参与该病的一线诊疗工作，后作为湖南援鄂国家中医医疗队成员，在“湖南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案”第二、三版的制定者之一毛以林主任医师指导下，参与了武汉江夏大花山方舱医院的COVID-19全程诊疗工作，通过对所诊治的113例患者发病状况的调研和临床症状综合分析，对该病的发病病机和治疗方药提出自己的看法，与同道交流，谬误之处，请明哲正之。

1 病因病机

1.1 湿毒内损肺络为病机关键  COVID-19的病理特征为病毒性急性间质性肺炎，临床CT检查呈现特征性“毛玻璃样”改变，以及“白肺”征象。

肺间质分布着大量的毛细血管，是人体血气交换的场所。根据中医络病理论，人体肺部同样分布着丰富的细小络脉，类似于现代医学中肺部的微血管结构。这些络脉一部分起着气体交换、新陈代谢的作用，一部分起着濡养肺泡黏膜、气管等肺部组织结构的作用。络脉的功能失调会直接影响肺的生理功能，同样肺泡及肺间质的病变亦会导致络脉、微血管的损伤。这为从湿热夹毒损伤肺络探讨COVID-19奠定了理论基础。

清代温病学家创立温病学说，对络病理论在温病病机演变中的重要性进行了详细阐述。清代叶天士《温热论》中提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，指出温邪以口鼻皮毛为途径侵入人体，直袭肺络，并以络脉为传变的途径。如《临证指南医案·温热门》所载：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”，指出了温邪上犯肺络后，继而由肺络深入心包络的传变情况。肺主皮毛，主气属卫，温邪入肺，由经外透肌表，故初期有短暂恶寒，但温热之邪化热入里迅速。外感温热疫毒之邪，熏灼肺络，痰浊瘀热蕴结日久，上干肺络，进而痰热互结，导致肺的宣发肃降功能失常，气机郁滞，发为喘促，甚则咯血。逆传心包说明此病发展迅速，预后不良[7]。

吴鞠通对温病的治疗提出“初病在络”理论。吴氏指出外感六淫或疫疠之邪初病即可引起络病的发生。吴氏在《温病条辨》及《吴鞠通医案》中分别论述了风、寒、暑、湿、燥及疫疠病邪所致络病的特点。如：“肺络中无形之热”“要知络之所以伤者，有寒有热，并非人之有络只许阳火伤之，不准寒水伤之也”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞……”等。

《素问·五藏生成论篇》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主气，司呼吸，疫毒之邪或湿毒从口鼻而入，侵袭气道，壅塞肺胸，损伤肺中络脉，影响气体交换，必致胸中宗气生成不足，宗气不能助心行血，肺状橐龠，终端肺泡血络气血交阻，动静脉短路，进而乏氧，血停成瘀，湿、瘀、毒邪又进一步加重肺络损害，终致气机逆乱，形成恶性循环。肺络损伤是COVID-19发病的常见肺部病变，也是引起咳、喘、闷，甚至呼吸衰竭的重要原因。 

总之，该病病位目前看法比较统一，以呼吸道传染为主，经口鼻吸入感邪，侵犯肺系，病变在肺，正符合温病大家叶天士所说“温邪上受，首先犯肺”，其病机关键在于湿毒之邪损伤肺络。

1.2 发病多直中肺络 笔者共在大花山方舱医院接诊113例患者，其中17例轻型、85例普通型、11例重型恢复期患者。通过对113例所接诊患者发病症状的调研，笔者发现74例（65.49%）起病出现发热，而伴有恶寒者仅有11例（9.73%），其中重度恶寒者仅2例，且恶寒均在2～3 d消失。根据“有一份恶寒，便有一份表证”，从统计结果分析，患者少有卫分证候。而少数轻度恶寒者，为温热熏蒸阳络，腠理开泄，不耐风袭所致。2例伴重度恶寒者，均属阳虚体质，平时多有畏寒、饮冷则胃脘不适、四肢不温等症状。说明COVID-19发病少有卫分证候，而多直接表现为直入肺脏。

范伏元对湖南地区新型冠状病毒肺炎的研究发现，该病临床表现以发热、乏力、干咳为主，极少数患者有恶寒、一身酸楚疼痛、鼻塞、流涕等。也说明COVID-19发病少有卫分证候或表证[8]。

因此，笔者认为，新冠肺炎发病少有表证，即使有也多短暂，旋即入里，起病多直中肺络。这点与春温发病多为里证有类同之处，但又不同于春温，春温多表现为热毒，而COVID-19表现为湿毒为患。

1.3 类“燥”症状当责络伤不能渗灌津液 笔者在大花山方舱医院接诊113例患者中，干咳71例（62.83%）、咽干或咽部不适65例（57.52%），与相关报道基本一致。干咳、咽干是COVID-19临床最常见的症状之一。很多医家认为COVID-19夹有燥邪，可能是据这些临床症状做出的推论和判断，笔者对此持不同认识。首先，湿毒之邪是COVID-19主要的病因，已是中医界的共识。从理论上分析，外燥多因秋时之气，内燥多为气血津液亏虚，导致脏腑组织失去濡养所致。其次，从COVID-19临床表现看，除干咳、咽干外，起病多表现为低热、乏力、四肢酸楚、腹泻、少有渴饮，舌质多伴有齿痕，苔白腻或黄腻，一派湿邪内盛之象。“湿盛则濡泻”“燥甚则干”，湿邪与燥邪犯人，临床表现截然相反，二者同时存在难以解释。

如何解释COVID-19湿盛的同时，又存在类似燥证的干咳、咽干症状呢?这可以从络脉的生理功能和病理表现中找到答案。络脉从经脉分出后，又逐层细分，呈网状遍布，把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到脏腑周身，发挥着“行气血而营阴阳”的生理功能，即渗灌气血，濡养全身。《素问·痹论篇》云：“荣卫之行涩，经络时疏，故不通”；《血证论·咳嗽篇》云：“人身气道，不可有壅滞，内有瘀血则阻碍气道不得升降，是以壅而为咳”。“肺手太阴之脉……上膈属肺”，上系咽喉，湿毒之邪，损伤肺络，导致肺络受损，以致肺络不能“渗灌津液”。肺缺津以布，肺脏及其所循部位不得滋润，从而出现干咳、咽干等类“燥”症状。

1.4 湿毒损络有寒化热化之分  笔者对在方舱所诊治的113例患者的临床表现进行分析，结合在湖南所诊病例分析发现，无论患者证属寒湿或湿热，其舌质不管是偏红或偏淡，多数患者舌质边有齿痕，占87%，苔多白厚腻或黄厚腻，而腐浊苔亦不少见，而舌质偏干、少津、少苔多见于疾病的后期，或经西药干扰所致。结合症状发热以低热为主，伴有乏力、纳差、腹泻、身体酸痛，亦符合湿邪为患的特征，与众多医家的认识一致。但对于病邪性质的认识，目前各医家看法不一，王永炎等认为新冠肺炎属于中医“寒疫”范畴，而更多医家认为是湿热为患，属“湿瘟”“湿毒”等[4]。但对于病机具有热（火）、寒、湿、毒、痰、滞、结、瘀、燥、虚等不同变化则看法较为一致。

笔者对113例患者中起病现发热并见畏寒和恶寒，表现为寒湿证候患者的既往体质分析发现，患者平素多有阳虚表现，受寒易感冒，入冬多畏寒、四肢不温，饮冷多胃脘不适或腹部不适或腹泻等。由此分析，我们认为COVID-19患者感邪存在从化的倾向，即阳虚之人发病从寒化，表现为“寒湿疫”，阳盛之人从热化，表现为“湿温”。忽视体质对病邪从化的影响是产生COVID-19病机属性寒、热之争的根本原因，但发病为寒湿者，亦可迅速郁而化热，表现为湿毒病证。所以，其临床上轻型、普通型和部分重症患者多表现为寒湿痹阻肺络和湿热蕴阻肺络两型。

庞稳泰等[3]通过检索共获得26个中医药防治COVID-19诊疗方案（1个国家方案，25个地方方案），对中医药防治COVID-19方证规律进行分析，得出结论为该病的核心病机为湿毒壅肺，阻遏气机；病理特点可概括为“湿、毒、闭、虚”，而其最核心的致病因素便是湿毒。同时分析结果亦提示疫毒存在从寒化或化热入里的传变属性。与笔者在临床的观察研究结果一致。

清代医家王孟英《湿热经纬·湿热病篇》中引喻嘉言之说：“湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠。”陆九芝《广温热论》说：“疫气乃无形之毒”。湿温夹毒，损伤肺络是对COVID-19病机关键的最好注解。

2 辨证施治

COVID-19病机关键在于湿毒之邪损伤肺络，因此，治疗应在辨证论治的基础上，不忘邪损肺络，施方用药谨守病机。

2.1 湿热壅阻肺络，治以清热化湿辛凉透络 湿热壅阻肺络临床多见于起病期，以轻型、普通型患者为主。患者多表现为发热，或伴畏寒，亦可无恶寒，无壮热或烦热。干咳、少痰，同时伴有神疲乏力、身体困重疼痛等症状；可伴随腹泻、食欲下降甚至恶心呕吐等消化道症状。舌质淡红或边尖稍红，或有齿痕，苔白或黄厚腻，脉濡数。

湿邪郁于肌表，营卫不和，卫阳被困，正邪交争,故见发热；热为湿遏，热势不扬，故低热；湿阻肺络，肺络受损，络脉不能渗灌津液，肺缺津以布，故见干咳、少痰；湿性重浊，阻碍气机，络脉气机不畅，身体困重疼痛，四肢酸楚；湿困脾胃，升降失常，出现腹泻、食欲下降甚至恶心呕吐等消化道症状。治法当清热化湿，辛凉透畅肺络，方以三仁汤、藿朴夏苓汤等加减，以清热化湿，宣畅气机。宜在方中佐入藿香、佩兰等芳香药物化浊通络，佐以郁金、薄荷、桑叶等辛凉透络之品，使邪热易于透散，俾络中气机复常，络热清解，则络病自愈。

“治温热主以清热透邪”是吴鞠通等温病学家一贯的治疗思想，吴氏常以此法治疗热伤肺络所致的咳嗽。《温病条辨·上焦篇》第6条云：“太阴温病，但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”吴氏应用桑叶的根据为：“桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络，而宣肺气”[9]，因桑叶味苦、甘，性寒，善走络脉，故吴氏常用之以清解肺络。对于挟湿者，吴氏多采用叶天士“挟湿者加入芦根、滑石之流”以淡渗利湿之法。吴鞠通采用辛凉（寒）清透之品清热透络以治疗邪热入络诸疾的思想值得借鉴。

2.2 寒湿痹阻肺络，治以温化寒湿辛开通络 寒湿痹阻肺络亦常见于COVID-19普通型患者，症见低热，身热不扬，或不发热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。

感受湿毒之邪，阳虚之体，可从寒化。湿郁肌表，正邪相争，故见低热，身热不扬；寒湿痹阻肺络，肺络受损，络不渗津，痰不能化，故见干咳或痰少；肺少津以布则咽干；肺络受损，肺气壅闭，故见胸闷；“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，寒湿之邪沿肺经下传，困于中焦，脾胃气机升降失常，故见脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，皆为寒湿内阻之象。治当以温化寒湿，辛开通络，宜选用味辛行散类药物和温热类药物配合使用，以温散络中寒湿，使阳气得以宣通，络病自解。辛温之品一方面可以蠲除络中寒湿；另一方面应用辛味药物“辛以散之”，取其发散、行气、行血、通阳之功，以散邪通络。《温病条辨·上焦篇》第49条吴氏治疗寒湿伤络时即取辛温通络之品治之，“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经脉拘束，桂枝姜附汤主之”。方由桂枝、干姜、附子、白术组成。“凡枝皆走络”，方中桂枝味辛而性温，功擅温经通脉，辛散络中寒湿，为治疗络病之良药；干姜、附子大辛大热，温阳散寒；白术燥化湿邪。故全方可收散寒除湿、辛温通络之功，用治寒湿伤于肌表经络之证颇为相宜。

对于COVID-19寒湿痹阻肺络者，病位常肺与脾胃并存，宜用《伤寒论》小青龙汤合《古今医统大全》不换金正气散（陈皮、苍术、厚朴、甘草、草果、半夏、藿香叶）加减治疗。小青龙汤中麻黄、桂枝、细辛辛开透发，散肺络之寒邪；干姜、半夏辛温燥肺中寒湿。不换金正气散中陈皮、苍术、厚朴、草果温中散寒燥湿；藿香叶辛香，调理气机以透络。全方共奏温化寒湿、辛开透发络中寒湿之功。

2.3 疫毒痰瘀闭阻肺络，治以解毒化痰凉血通络 此型常见于COVID-19重症患者，症见发热，喘憋气促，谵语神昏，喘憋气促，咳嗽，痰少或黄或白，口渴不欲饮水，乏力倦怠加重，纳差，或伴腹胀、便秘。舌红或暗红，苔偏白腻或稍黄腻，脉滑数。

疫毒内陷，湿蕴化热入里，故发热；热毒壅阻肺络，肺失宣降，故喘憋气促；热邪壅肺，损伤肺络，不能渗津，津不化痰，肺气不利，故咳嗽少痰、口干；肺络受损，宗气合成不足，清窍周身失养，故见神昏、周身乏力。肺气不降，热毒耗液，肠道失润，故大便秘结。痰阻则血瘀，故而舌质暗红。

此期，由于湿热疫毒壅盛，病在气分，宜解毒与清热宣肺之品合用，佐以化痰活血通络。方宜用黄连解毒汤燥湿清解疫毒，以及以麻杏甘石汤辛凉宣肺平喘；若便秘者，以宣白承气汤加减，可适当加入瓜蒌仁、浙贝母、竹沥等辛润化痰通络之品。吴鞠通认为：“竹茹以竹之脉络，而通人之脉络”[9]。痰阻则血瘀，故此期多伴有肺络血瘀之潜证，表现为舌暗红，宜佐以性凉、活血通络之品，如赤芍、牡丹皮、郁金、大黄等。若出现咳血，为湿毒疫邪损伤肺络，迫血妄行，宜合犀角地黄汤清解络热，凉血止血。

2.4 肺衰内闭外脱，治以温阳益气活血通络 本型常见于COVID-19危重症患者，临床表现为呼吸困难、动辄气喘，或呼吸微弱又需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

宗气贯心脉、司呼吸，由于肺络受损严重，宗气合成严重不足，肺主气功能衰败，从而出现呼吸困难、动辄气喘，或需要机械通气。湿毒疫邪内闭于肺，深入营血，逆传心包络，出现神昏烦躁，同时热毒损耗心阳，心阳衰脱，不能温通血脉，故见四肢逆冷、舌质紫暗。此型虚实夹杂，内闭外脱，治当升补宗气、回阳救逆、清热解毒、芳香透络开窍综合运用。方用升陷汤升补宗气，以助呼吸。更用《伤寒六书》回阳救逆汤（人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、肉桂、附子、干姜、麝香）回阳救逆。阳气亏损，每致血脉瘀阻，络脉闭塞，该方人参、肉桂、附子、干姜益气回阳固脱；茯苓、白术、陈皮、半夏健脾燥湿化痰；麝香辛香以开心包络，开窍醒神。神昏烦躁者，当加用芳香药物透络开窍，清利心包络，治疗时可再联用清宫汤合凉开“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）。吴氏认为安宫牛黄丸功擅“芳香化秽浊而利诸窍”。凡邪入包络，神昏谵语者，则可选用以上“三宝”斟酌使用，以取清热解毒、透络开窍之效。

2.5 恢复期  COVID-19恢复期多表现为肺脾气虚或气阴两亏，治疗上宜健脾益气，或益气养阴，前者可用香砂六君子加减，后者可以沙参麦冬汤化裁。由于病在肺络，络脉受损，渗灌不畅，总宜于方中佐入活血通络之品，如丹参、当归、郁金，以促肺络之恢复。

3 结   语

COVID-19为湿毒疫邪上受所致，临床根据患者体质不同，存在寒化和热化的不同临床表现。其病机关键在于毒损肺络，肺络受损而不能渗灌津液，肺缺津不布，而有干咳、咽干之症。这也很好地解决了众家“湿夹燥”中湿与燥的矛盾。在COVID-19各型的治疗中，宜将通畅肺络贯彻其中，根据发病的不同阶段和证候，分别采用辛凉透络、辛开通络、凉血清络、辛香开窍通心络、益气活血通络等治法。

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（收稿日期：2020-03-24 编辑：蒋凯彪）