国医大师张学文血瘀证论治经验

引用：邓玉秀，刘德亮，张卓，庄伟坤，曾霖，赵恒侠，张学文.国医大师张学文血瘀证论治经验[J].中医药导报,2019,25(17):7-9.

临床上诸多疾病均可有血瘀证，如心悸、胸痹、头痛、眩晕、痛经、中风、腰痛等，这主要与多种因素均可致瘀有关，各种致病因素发展到一定阶段均导致瘀血这种病理产物出现，瘀血这种病理产物又有其独特的致病特点，故临床上对血瘀证论治尤为重要。张学文教授（以下尊称张老）为首届国医大师，著名中医内科专家，硕、博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师。张老出身世医之家，从医60余载，执教50余载，注重研读医经著作，博采众长，临床经验丰富，对血瘀证有深厚的认识，在血瘀证的论治方面有很高的学术造诣，曾著《瘀血证治》一书，并于1998年由陕西科学技术出版社出版，至2018年刚好时隔20周年，此间张老对于瘀血证治认识方面有了一些变化及更深的体会，笔者有幸跟随张老临证学习，受益颇深，现粗略浅析一二。

1 血瘀证的“由来”

张老认为外邪、外伤及其他物理刺激、七情内伤、气血阴阳虚损、痰饮、饮食失调、劳力、各种出血等8种因素[1]均可导致血瘀。临床常见的有外邪、七情内伤、气血阴阳虚、痰饮、各种出血。

1.1 外邪致瘀 寒性凝滞，寒主收引，寒邪入于血脉，血液凝涩通行不畅致瘀。《医林改错·积块》云：“血受寒则凝结成块。”暑、热、燥邪均为热邪，内舍入血，煎灼血中津液，血液黏稠致瘀。《医林改错·积块》云：“血受热则煎熬成块。”湿邪阻滞气机，气机不畅，帅血之功不行致瘀。风邪其性轻扬开泄，致病则营卫不和，阻滞营卫发为瘀血。疫疠多属热毒之邪，感之则直犯人体营血，生风动血，迫血妄行致瘀。

1.2 七情内伤致瘀 《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”大怒则使肝失疏泄，血随气逆，不循常道致瘀。过喜则心气涣散，心主血脉之职失常，无力推动血行致瘀。过悲则肺气耗伤，宗气不足以“贯心脉”而血行不畅致瘀。过度恐惧则气陷，气不行则血不行，加之肾气不固，气化不利，更致瘀[2]。过度受惊则气乱，心神不定，神无所归，血不得行常道致瘀。过度思虑则伤脾气，脾气留而不行而气结致瘀。

1.3 气血阴阳虚致瘀 气虚一则帅血之功不行，无力推动血液运行，故血液停滞为瘀，二则气虚固摄无力，血逸脉外致瘀。血虚则脉络不充，血少则舟楫不足以行或行而迟缓[3]，停滞致瘀。阴虚一则血液化生不足，二则脉道失于柔润而僵化，均可致瘀。阳虚则血不得温煦、不得推动，凝滞致瘀。

1.4 痰饮内阻致瘀 痰饮为有形实邪，可随气血流行，或停滞于经脉，或留滞于脏腑，或直接阻滞血行，使血行不畅致瘀，或通过影响五脏六腑功能，使气机不畅致瘀。

1.5 各种出血致瘀 《血证论·瘀血篇》云：“吐衄便漏，其血无不离经，凡系离经之血与营养周身之血已睽绝不合……此血在身不能加于好血，反阻断新血之化机……亦是瘀血。”故凡出血表现均有瘀血在内，血不得以行常道才逸出脉外，加之凡离经之血未能及时消散或排出体外，留积在内进一步加重血瘀。

不同的病因病机，不同的临床症状，即有不同的证候特点，辨证自然不同，根据以上病因病机，归纳起来并在临床上多见的有以下几种证型：气滞血瘀证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证、痰瘀互结证、热毒瘀结证、风痰瘀阻证。

2 兼夹血瘀的不同证型的治法与方药

血瘀证可表现为肿块，疼痛，多刺痛，病处固定不移，拒按，夜间痛势尤甚，皮肤或孔窍出血，血色紫黯，面色青灰或黧黑，口唇青紫，肌肤甲错，肢体麻木，舌质淡黯或紫黯，夹瘀点或瘀斑，脉涩或结代等。

2.1 气滞血瘀证 除了血瘀证的表现，尚可有胸闷，善太息，脘腹胀满，嗳气频作，多梦等表现。治当理气祛瘀。血府逐瘀汤为张老的常用方剂，常用药物为川芎、延胡索、郁金、香附、三棱、莪术，理气药予柴胡、木香、枳壳、枳实、青皮等。张老认同“气为血之帅，血为气之母”，气能行血，血能载气，而“血瘀必兼气滞”，如果只是单纯理气，有形之邪仍不能祛除，人体精微及气血仍不能达到五脏六腑及四肢百骸，理气同时祛瘀常事半功倍。张老临床上常用此法治疗心悸、胸痹、头痛、闭经、痛经等，收效显著。

2.2 气虚血瘀证 除了血瘀证的表现，尚可有少气懒言，倦怠，纳谷不馨，头晕目眩等表现。治当补气化瘀。通脉舒络汤是张老多年经验得出的自拟方，由补阳还五汤加减而成，常用药物为地龙、桃仁、红花[4]，补气药予黄芪、党参、白术、桂枝等。张老认为瘀血乃血液运行失常的病理产物，瘀血形成后，留置于脏腑，使得本因虚致瘀的病变脏腑更虚，且祛邪容易，补益难，扶正与祛邪同用，标本兼治是王道。张老临床上常用此法治疗中风、眩晕、血证、水肿等，疗效显著。

2.3 寒凝血瘀证 除了血瘀证的表现，尚可有形寒肢冷，肢体疼痛，冷汗自出，无汗，面色苍白，小便清长等表现。治当温经化瘀。可选用少腹逐瘀汤，常用药物为川芎、姜黄、三棱、水蛭、乌梢蛇，温经药予附子、桂枝、薤白、干姜、细辛等。寒邪本主收引、凝滞，“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”（《灵枢·痈疽》），只通过温经散寒来求得瘀去，一则往往时间漫长，二则阳气到达病所时，正常部位或经络往往过于燥热，瘀血阻滞的部位往往固定且靠里，对于这类病证，张老在临床上也多配合虫类药，如水蛭、乌梢蛇、蜈蚣。张老临床上常用此法治疗腰痛、水肿、寒疝等，效果良好。

2.4 痰瘀互结证 除了血瘀证的表现，尚可有痰多，肢体困重，纳呆呕恶，视物模糊等表现。治当化痰活血。张老尤喜用半夏白术天麻汤，常用药物为桃仁、红花、益母草，祛痰药予半夏、天南星、贝母、薏苡仁。张老认为痰饮与瘀血均为有形实邪，痰饮不去，水液不得正常输布，留置脏腑，影响脏腑气机，气血运行不畅，瘀血内生；瘀血不去，水道不利，津液不布，则聚水而生痰，两者相互影响，使得病情复杂，迁延日久[5]。正如巢元方所说：“诸疾者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散故成疾也。”张老临床上常用此法治疗眩晕、胸痹、胁痛、中风等，疗效显著。

2.5 热毒瘀结证 除了血瘀证的表现，尚可有烦躁，口干口苦，谵语，目赤肿痛，皮肤发斑，小便短赤，大便秘结等表现。治当清热解毒化瘀。张老常用犀角地黄汤或桃核承气汤，常用药物为牛膝、丹参、月季花，清热解毒药常用生地黄、玄参、牡丹皮、黄芩。张老常用此法治疗血证、腹痛、喉痹。

2.6 风痰瘀阻证 除了血瘀证的表现，尚可有汗出，恶风，肌肤不仁，手足麻木或震颤，舌强语謇等表现。治当祛风化痰、活血通络。张老常用蠲痹汤，常用药物如川芎、丹参、凌霄花、僵蚕，祛风化痰药络石藤、海风藤、乌梢蛇、秦艽。张老临床上常用此法治疗中风、湿疮、风疹、肺炎喘嗽等。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，48岁，2017年3月19日初诊。主诉：胸闷、心慌4年余，加重2个月。曾在当地医院诊断为“冠心病”。近2月来因家庭琐事劳累后而胸闷、心慌，心慌时伴汗出，时有心前区疼痛，倦怠乏力，纳少，消瘦；舌质黯淡，苔薄白，脉细弱而涩。中医诊断：胸痹（气虚血瘀证）。治以益气活血通脉，方用通脉舒络汤加减。处方：黄芪30 g，红花10 g，川芎15 g，地龙10 g，丹参30 g，桂枝6 g，山楂15 g，当归10 g，薤白10 g，瓜蒌15 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：4月9日。患者诉胸闷、心慌明显减轻，心慌时汗出减少，此间胸痛发作过1次，无明显倦怠乏力，纳食增加，睡眠差，入睡困难。原方基础上减去地龙，加炒酸枣仁10 g，合欢皮15 g。30剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。30剂后患者未至，电话随访患者，诉已无特殊不适，因路途遥远，遂不再至，嘱患者继服补阳还五汤丸剂1月。

按语：结合患者病史、刻下表现及舌脉象，可辨证为气虚血瘀证，病机为正气不足，鼓动无力，心脉不畅，血行瘀滞，胸阳痹阻。因家庭琐事劳累后出现胸闷、心慌，所谓“劳则气耗”，过度劳累，耗伤正气，导致气虚，气虚无力鼓动心脉，故出现胸闷、胸痛；气虚不足以运化，脾气不得将饮食水谷进行升清降浊，进食后出现不适，必然导致饮食减少，而饮食减少日久，水谷精微不足，心血化生无源，血不得养心，则又可出现心慌、胸闷；倦怠乏力既是劳累所致气虚之象，也是因纳差，上不得精微之滋养。舌质黯淡，苔薄白，脉细弱亦为气虚血瘀之舌脉象征象。故治疗上当以补益心气，活血通脉为法，方用通脉活络汤加减。方中黄芪为补气之要药，益气以通络，乃方中君药，方中黄芪用量为30 g，张老认为若久用力不足者可逐渐加量至60 g，甚或120 g。川芎为血中之气药，活血行气，既通脉又止痛，红花活血化瘀行滞之力尤甚，两者合用，相得益彰，共为臣药。地龙为虫类药，对于血瘀日久之重症，酌加虫类药常能收获奇效；而“一味丹参，功同四物”，丹参活血同时兼补血；桂枝通阳化气；山楂入血分，散瘀消肿，兼能健脾消食，促进食欲；瓜蒌、薤白以宽胸行气，通痹止痛；当归补血活血止痛。2诊时，诸证较前改善，去地龙。地龙咸寒，性善走窜，入络剔邪，清热力强，患者胸闷胸痛症状已较前明显好转，且本身无热象，为防伤正，故去之。另患者诉睡眠差，考虑为气血较虚，不得安，予炒酸枣仁补养心血，合欢皮解郁安神兼活血。后嘱患者继服补阳还五汤丸剂1月，以巩固疗效，防止复发。

3.2 验案2 患者，男，56岁，2018年3月4日初诊。主诉：头晕伴耳鸣约1年。曾诊断有“腔隙性脑梗死”。约1年前无明显诱因开始出现头晕，自觉头部昏沉感，偶有头痛，耳鸣，记忆力减退，晨起有痰，时有呕恶，纳呆；舌紫黯，苔白腻，舌底络脉迂曲，脉弦细。中医诊断：眩晕（痰瘀互结证）。治以燥湿化痰，活血通窍，方用半夏白术天麻汤加桃红四物汤加减。处方：姜半夏15 g，茯苓15 g，橘红10 g，白术12 g，天麻12 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归12 g，生姜2片，炙甘草6 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：3月25日。患者诸症均较前明显好转，守前方继续服药20剂。继服20剂后，患者诸症痊愈，嘱患者不必再服。

按语：张老倡导脑当为脏论，脑窍贵在清灵通利，一旦痰、瘀、水、湿之邪交结为患闭阻脑窍，则脑失清阳之助、津血之濡[6]，脑髓空虚，元神失养，神机不运而变证丛生[7]。湿浊中阻，脾失健运，清阳不升，“清灵之窍”失养，脑髓空虚，故可见头晕，头部昏沉感，耳鸣，记忆力减退；痰浊血瘀阻滞脑络，气血运行不通，“不通则通”，故可见头痛；晨起有痰，时有呕恶，纳呆为痰浊留置肺脏、脾脏，侵扰脏腑，从而出现肺气失宣，脾失健运的表现。故本病证机可概括为湿浊中阻，痰瘀互结，血行不畅，元神失养。舌紫黯，苔白腻，舌底络脉迂曲，脉弦细亦为痰瘀互结证之征象，治疗上当燥湿化痰，活血通窍，故予半夏白术天麻汤加桃红四物汤加减。张老认为此证中瘀血不去，脉道不利，不仅不利于痰浊驱散，反而源源不断地影响全身津液输布，聚水成湿，湿酿成痰。方中姜半夏、茯苓、橘红燥湿化痰，行气止呕；白术健脾益气，燥湿利水；天麻止眩；川芎活血止痛；桃仁、红花活血化瘀；当归补血活血止痛；生姜温中行气、化痰止呕；炙甘草调和诸药。辨证准确，立法得当，方药合理，故守前方继服20剂后诸症愈，收获良效。

参考文献

[1]张学文.瘀血证治[M].西安：陕西科学技术出版社，1998：8-17.

[2]孙广仁，郑洪新.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2012：1-307.

[3]张学文.中风病中医防治经验[J].福建中医学院学报，2009，19(6)：1-2.

[4]邵文彬，朱丽红，张学文.张学文教授脑病验方集锦[J].中医药学刊，2005，23(10)：1767-1768.

[5]张学文.中风痴呆证治探讨[J].中国中医药信息杂志，2000，7(11)：1-2.

[6]张学文.中医脑病诊治思路探析[N].中国中医药报，2016-11-30(04).

[7]王倩，范文涛，闫咏梅，等.国医大师张学文教授脑病证治经验[J].新中医，2012，44(11)：148-149.