论国医大师孙光荣临证10种一般辨证元素的临床意义

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叶培汉，何清湖，杨磊，孙贵香，张冀东，孙光荣.论国医大师孙光荣临证10种一般辨证元素的临床意义[J].中医药导报,2019,25(16):1-4.

国医大师孙光荣教授，出身于中医世家，幼承庭训，师承名医，擅长治疗中医内科、妇科疑难杂症，尤其在脑病、肿瘤、血液病、情志病、脾胃病以及带下病等方面颇有建树[1]。临证60年，孙光荣归纳了20种辨证元素，包括一般辨证元素和重要辨证元素。一般辨证元素共10种，即时令、男女、长幼、干湿、劳逸、鳏寡、生育、新旧、裕涩、旺晦[2]。一般辨证元素是中医辨证的基础，对于中医诊治疾病有较大参考价值，临床上需大体把握。

1 时令为节气气候情况，是大背景

时令即时令季节，包括昼夜节律和季节节律变化。古代历法上一年共有24节气，不同节气气候有异。人和自然是一个动态的整体，人体受到自然环境的密切影响，所以人体的生理、病理情况也跟着节气演变规律发生相应的变化，正如《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”《素问·宝命全形论篇》也认为：“人以天地之气生，四时之法成。”一年四季有寒、热、温、凉的气候变化，大地万物有生、长、收、藏的自然规律，相应地人体生命也有生、长、老、死的演变[3]。因此，除一般性疾病外，常会发生一些与时令季节密切相关的多发病、流行病，如暑湿感冒多在夏季。此外，由于气候变化或季节交替，也会使得一些患者病情加重、恶化、旧病复发，或是病情缓解、好转，如哮喘病证常在寒冷的秋冬季节加重，在温暖的春夏季节减轻。

时令对疾病有着密切影响，故根据时令季节的特点，对临床有3点提示：一是判断时病与否。可判断该病是否为时病，使之根据时令特点来处理。如夏季感冒，多夹有暑湿；秋季感冒，多为燥咳。二是预测疾病顺逆。辨别病证的特点是否与该时令季节相符合，以推测证侯的逆顺，相应者为顺证，对立者为逆证。如大暑季节出现热证为顺，出现寒证为逆；大寒季节出现寒证为顺，出现热证为逆。三是指导疾病治疗。可以依据时令季节的特点指导临床处方用药，正如《素问·五常政大论篇》所说：“必先岁气，无伐天和。”《素问·六元正纪大论篇》进一步明确指出：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”春夏时节，气候由温渐热，机体阳气旺盛，腠理疏松，容易汗出，若是感受风热，一般多用寒凉之品，此时当慎用辛温发散之药，以免开泄太过，耗伤气阴。秋冬时节，气候由凉转寒，人体阴盛而阳气内敛，腠理致密，若是感受风寒，则辛温发表之剂用之得当，此时当慎用寒凉之品，以防苦寒伤阳。但这并不是绝对的，切不可在临床上无条件地服从。如果病情需要，就要根据实际病情的发展和需要权变用药，正如《脾胃论·用药宜禁论》中提出的“有病则从权”。如夏季炎热，但患者过度贪凉，夜卧当风，嗜食寒凉而生病，病性属寒，则仍当用温热药；冬季严寒，但患者烤火取暖，过食温热食物而生病，病性属热，则仍当用寒凉药[4]。

孙光荣十分重视时令的作用，并将其列为10种一般辨证元素之首，提示医者每次临证之前都不要忘记当时的时令季节及特点，充分体现了其重视天人合一，强调整体和恒动的思想。

2 男女为性别情况，是前提

人分为男女，男女有别。男子属阳，多禀阳刚之气，以肾为先天，脏腑机能较强，体魄健壮；女子属阴，多禀阴柔之质，以肝为先天，脏腑机能较弱，体型小巧。不同年龄阶段的男女有其自身生理及病理特点，正如《素问·上古天真论篇》所言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……八八，则齿发去。”

男女是性，两者不同的标志为征。男女之别（性别）应视性征而定[5]。男女的生理机能、心理特征不同决定其疾病所归亦有所别，故辨明本病是否与性别有关具有较大临床意义。如月经病、带下病、妊娠病为妇女之专病，多从气血论治，遗精、早泄、阳痿、前列腺炎、前列腺增生症为男子之专病，多从肝肾论治。即使男女所患为同一种病证，临床用药亦应考虑其差异性。

3 长幼为年龄情况，是方向

长幼实则为年龄之别，人体有生、长、壮、老、已的变化规律，年龄不同，则生理机能、病理反应各异，故而治法也应该区别对待。一般而言，14岁及以下为儿童期，15至59岁为青中年期，60岁及以上为老年期。

辨别长幼对了解其生理及病理状况有较大帮助，且能指导临床治疗。小儿生机旺盛，朝气蓬勃，处于不断的生长发育中，但脏腑娇嫩，形气未充，正如《温病条辨》中说：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”《育婴家秘·五脏证治总论》也指出：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈。”发病则“易寒易热，易虚易实”（《小儿药证直诀》），疾病单纯，传变迅速，用药量宜轻，药味宜少，疗程宜短，忌用峻剂。一般临床儿科外感发热性疾病和内伤饮食类疾病最为常见。青壮年则精气血津液旺盛，脏腑充实，这个时期身体最为鼎盛，所谓“如日中天”正是这个阶段的真实写照。发病多邪正相争剧烈，多为实证，可以侧重祛邪泻实，用药量可重，药味可多。老年人脏腑机能活动生理性衰退，代谢减缓，精血减耗，神气耗衰，衰阴衰阳，如日薄西山，处于没落状态。病多表现为虚证，或虚中夹实，多用补虚之法，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，药性宜缓平，用药量应比青壮年少，讲究中病即止。

审查长幼尚可了解天癸至与不至，发育是否与年龄相称，天癸绝与否，早衰与否，以便进一步明确病因。

4 干湿为居住环境，是小背景

干湿者，实则指居住环境。由于地壳元素的分布不均一性，使得生物生态具有明显的差异性，不同的地区或地域，地势有高低，气候有寒热燥湿，水土性质各异。

一方水土养育一方人，清楚患者居住地之干湿情况，可以判断此病与所在环境是否有关联。如我国东南之处，如广东、福建等，滨海涝水，地势低洼，气候温暖潮湿，久居于此的人群易受风、湿、热等病邪的侵袭。而我国西北地区，如甘肃、陕西等，内陆干旱，地势高，气候干燥多风，久居于此的人群易受风、燥、寒等病邪的侵袭。

5 劳逸为个人生活状态，是内部原因

劳逸即劳累和安逸，如长时间过于劳累，或过于安逸，均可引起脏腑经络及气血津液失常，进而导致疾病的发生。

过劳又称“过度劳累”“劳倦所伤”，主要包括劳力过度、劳神过度、房劳过度3种[6]，易形成虚性体质或疾病。劳力过度，即“形劳”，长时间的过度用力可以耗伤脏腑精气，导致脏腑之气虚少，继而功能减退，形体组织损伤，久则积劳成疾，正如《素问·举痛论篇》所言：“劳则气耗……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”此外，劳力过度尚可致筋骨劳伤，即《素问·宣明五气论篇》所说：“久立伤骨，久行伤筋”。劳神过度，即“心劳”“神劳”，长时间的用眼用脑过度，思虑耗劳心神而积劳成疾，《素问·宣明五气论篇》提出的“久视伤血”即是此意。房劳过度，即“肾劳”，房事或手淫太过等耗伤了肾中精气，导致根本动摇，可见腰膝酸软、耳鸣盗汗、精神不振、性功能减退、早衰等，如《素问·生气通天论篇》所言：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”对于过劳所导致的疾病，多以温补气血为主，同时辅以行散之品以助药力。

过逸又称“过度安逸”，《素问·宣明五气论篇》言：“久卧伤气，久坐伤肉”。长期的四体不勤，用脑过少，养尊处优，居安无危，可以导致气机不畅，出现脾胃等脏腑的机能减退，呆滞不振，久则血液运行、津液代谢异常，形成痰瘀体质或疾病。尚可使得阳气失于振奋，导致脏腑经络机能减退，正气不足，体质虚弱，精神萎靡，健忘迟钝等。对于过逸所导致的疾病，多以行散枢机为主，同时辅以扶正之品以固真元。

孙光荣认为，过犹不及，过劳、过逸两个极端都不是正常的，均不利于健康。逸可治劳，劳可治逸，劳逸结合才是保持阴阳平和体质、维持人体健康的必要条件，正如《备急千金要方·养性·道林养性》所言：“常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。且流水不腐，户枢不蠹，以其运动故也。……莫久行，久立，久坐，久卧，久视，久听。”

6 鳏寡为婚配情况，是外在原因

鳏指鳏夫，即无妻或丧妻的男子；寡指寡妇，即无夫或丧夫的女子，如《孟子·梁惠王下》曰：“老而无妻曰鳏，老而无夫曰寡。”鳏寡实际上是了解夫妻丧偶或离异的情况。家是生命的归宿，家庭关系的和谐美满，正常和谐的夫妻生活，能够促进气血津液的运行，使人身心健康，抵抗力强，远离疾病。相反，家庭关系不和谐，阴阳失调，情志紊乱，则会失去正常的生活秩序，不仅影响事业，更会影响健康，引发各种疾病。

中医历来强调“阴阳和”，鳏寡之人从家庭层面而言，阴阳已经失衡，此将影响精神情志，或影响脏腑气机，如《素问·举痛论篇》说：“悲则气消……思则气结”，继而发为情志病；或直接伤及脏腑阴阳气血，引发疾病。更有终生未婚者，应查有无心理障碍或其他隐疾。对于此类患者，要注意身心同治，在药物治疗的同时，更应强调心理沟通疏导，使患者尽快康复。

7 生育为孕育情况，是内在因素

生育多与生殖功能及胎产后疾病有关，主要是了解已婚男子不育、弱精、死精、不射精、早泄、阳痿等情况，已婚女子不孕、早孕、流产、早产、难产、妊娠次数、生产胎数等情况。明辨患者性生活情况，对于女性更要确定目前是否怀孕，有无异常。

中医认为，天癸是促进人体生殖器官成熟，并维持生殖功能的一种物质，是生育产子的关键，相当于现代医学所指的调节生殖功能的神经内分泌激素。《素问·上古天真论篇》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”天癸是肾精及肾气充盈到一定程度而产生的，故而生育情况能够了解肾中精气的情况。

生育情况可指导治疗，如不孕不育者，多为肾气、肾精不足，则应培元益精。多次妊娠胎产者，应多兼顾补益气血。妊娠期间，则要处理好治“病”与安胎的关系，诚如《诸病源候论》所云：“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥。”此外，妊娠期间用药一定要慎重，禁用与慎用药物要把握清楚。

8 新旧为患病情况，是程度因素

“新”和“旧”的划分并不是绝对的，而是相对的。新旧多就疾病病程而言，病程短，多为“新病”；病程久，多为“旧病”[7]。新病，相当于现代医学所说的“现病史”，是患者在此次病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过等方面的情况。旧病，相当于现代医学所说的“既往史”或“过去病史”，可为过去患过现已痊愈，无需治疗的疾病；也可为一直都在治疗的疾病。新病旧病，患者一般能分辨清楚，但有时须由医生进行辨识。

辨别新与旧可进一步辨明疾病的因与果、标与本、急与缓，是新病诱发旧病还是旧病引发新病，是新病为本还是旧病为本，从而分清主次轻重，找到治疗的方向和切入点。如《温热逢源》言：“因新病牵动旧病，治当以新病为主，此定理也。但其中亦须审察轻重缓急，以定治法，未可执一论也。”

9 裕涩为生活经济情况，是外部条件

裕涩多指患者家庭条件和经济条件，裕即富裕，涩即贫穷。虽然唐代医家孙思邈早在《备急千金要方·论大医精诚》中就告诫医者“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富”，但在此了解患者的经济情况绝不是厚此薄彼，而是为了深入了解病情，因人之生理病理受情志影响较大，而裕涩状况往往会影响情志。一般而言，经济条件宽裕者，多心情愉悦，精神振奋，人际关系较好，居住环境良好，有助于身心健康；经济条件拮据者，多苦闷忧愁，殚精竭虑，思想、生活负担较重，居住条件较差，对身心健康不利。

裕涩本身对人体没有绝对的影响，关键在于其心态。若走向极端，因经济条件好而肥甘厚腻、骄横纵欲，因经济地位低下而自卑，久之则必然影响人体脏腑气血和阴阳平衡，正如《医宗必读·不失人情论》言：“富者多任性而禁戒勿遵，贵者多自尊而骄恣悖理……贫者衣食不周，况乎药饵？贱者焦劳不造，怀抱可知。”而当经济条件发生巨变时，或由裕变涩，或经涩转裕，也会对人的生理病理状态产生一定影响，如《素问·疏五过论篇》说：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精。”

此外，裕涩情况尚可对疾病本身作进一步了解，如既往是否过度或缺乏检查、过度或缺乏治疗，从而为下一步诊治提供对策。

10 旺晦为生活处境情况，是外部诱因

旺晦实际上指的是学习工作生活中的顺境与逆境。旺，即旺盛、顺利，处在顺境之中；晦，即晦气、不顺，处在逆境之中。

旺晦多影响情志，旺者多喜，晦者多怒、忧、思、悲、惊、恐，从而影响人之生理及病理状态。但外界刺激需经过内因才能引起七情之动[8]，如《三因极一病证方论》中说：“七情为人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”。七情乃人之常情，正常情况下人体可自行调整，并不会致病。然情志太过则可引发或诱发疾病，即所谓“中节者和，不节者病”。如《素问·举痛论篇》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾。”

了解旺晦情况可指导治疗，在治疗本病的同时是否应该兼调情志。《景岳全书·传忠录·里证篇》曰：“过于喜者，伤心而气散，心气散者，收之养之；过于怒者，伤肝而气逆，肝气逆者，平之抑之；过于思者，伤脾而气结，脾气结者，温之豁之；过于忧者，伤肺而气沉，肺气沉者，舒之举之；过于恐者，伤肾而气怯，肾气怯者，安之壮之。”可资临床参考。

11  结   语

总之，系统研究10种一般辨证元素的临床意义，有助于深入发掘孙光荣的辨证思想，切实将辨证元素运用在临床实践中。一般辨证元素虽不直接决定疾病的诊断，但亦对疾病的发生发展有重要影响，且临床中易被忽视，因此必须对其有一定了解，以提高辨证论治的准确性。

参考文献

[1]叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“观其脉证”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(2)：119-123.

[2]刘应科.孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素——中医辨证常用20个基本要素与形神的关系[J].湖南中医药大学学报，2016，36(1)：1-9.

[3]郝保华，陈海涛，李伟泽，等.中医时间医学的独特性：节气时令物候观念与临床康复[J].中国临床康复，2006，10(31)：145-147.

[4]金钊.李杲《脾胃论》结合时令用药心法研究[D].成都：成都中医药大学，2009.

[5]金德初.人的五重性征[J].医学与哲学，1990，11(9)：21-23.

[6]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2010：230-231.

[7]叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“知犯何逆”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(5)：465-468.

[8]董少萍.论七情致病的内在因素[J].中国医药学报，2002，17(6)：333-335.