国医大师段亚亭治疗卵巢低反应的经验

引用：张艳，翁双燕，汤锶锶，张莉，李封.国医大师段亚亭治疗卵巢低反应的经验[J].中医药导报,2019,25(9):25-27,38.

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）是卵巢对促性腺激（Gn）刺激反应不良的一种病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血清雌激素峰值低、获卵数少和临床妊娠率低[1]。

段亚亭，第三届国医大师，重庆市首批名老中医，从医60余年，对妇科研究颇深，认为妇人以血为本，又与肝肾密切相关，故治疗妇科病主张多从肝肾论治，如治疗卵巢低反应导致的女子不孕时，采用补肾、疏肝、和血的治疗原则，结合女性月经周期的特点，分段辨证论治，取得了很好的效果。笔者有幸跟随段老临证抄方学习，聆听教诲，受益匪浅，现将段老治疗卵巢低反应的临床经验加以整理，介绍如下。

1 段老对卵巢低反应的认识

1.1 肾精亏虚、肾气不足是本病的发病基础 段老认为卵巢低反应的根源在于肾，肾精亏虚、肾气不足是其发病基础。肾藏精，主生殖，胞脉系于肾。肾对精的闭藏，主要依赖于肾气的封藏摄纳，也是气的固摄作用的体现。因此，只有肾气充足，固护统摄作用正常，先、后天之精才能闭藏于肾。精能化气，肾精所化之气即为肾气，肾精足则肾气充，肾精亏则肾气衰。人体在生命过程中的生殖能力取决于肾精及肾气的盛衰。这与现代医学所认为的年龄是独立影响POR的重要因素完全吻合[2]。精血同源，肾精亏虚则精血亏少，胞宫失于濡养；肾气虚，则肾之封藏与固摄失约，致冲任不固，胞宫与卵巢藏泄功能失衡；肾阴虚，则肾所藏之阴精不足，导致冲任、胞脉、胞宫、卵巢失于滋养；肾阳虚，则肾所藏之阳气不足，导致冲任虚寒，胞宫失于温养。《傅青主女科·调经》曰：“经水出诸肾”，薛立斋云：“至要处在审男女尺脉”，均强调肾与月经关系密切，而肾藏精，精血同源，是月经来潮的物质基础，男女精血，合而成形，因而受孕成胎，故人类生育繁衍、孕育胞胎的根本在于肾。因此肾精亏虚、肾气不足亦成为卵泡发育障碍的基础病机，而补肾法亦成为治疗卵巢低反应、调经种子的根本大法。

1.2 卵巢的“藏泄有时”是女子孕育胚胎的关键 段老认为卵巢为女子胞，奇恒之腑，似脏非脏，似腑非腑，具有“藏泄”功能，卵巢周期性的“长”卵与“排”卵正好诠释藏（长卵）泄（排卵）双重调节功能。段老指出只有卵巢藏泄有时，女子方能孕育胞胎。《证治准绳·女科》曰：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时，此天然之节候，生化之真机。”经后期（即卵泡期）卵泡逐渐发育，主要表现为“藏”，此时经水适净，血海空虚，血室已闭，胞宫藏而不泄，通过肾之封藏作用蓄养阴精，此期以阴长为主。经间期（即排卵期）卵子排出，则表现为“泄”，阴精充盛，重阴必阳，阴阳转接，精元泄出，所谓氤氲之时，即成熟卵子排出的过程。经前期（即黄体期）成熟卵泡已排，卵泡破裂后形成黄体，阴充阳旺，血海满盈，精血充盛，亦表现为“藏”，此时为孕育胞胎做好充足准备。如胎元已结，则藏而不泄，维持胞胎继续生长发育；若胎元未结，则重阳转阴，血室重开，血溢胞宫，则泄而不藏，月经来潮。故卵巢藏泄有时是女子孕育胚胎的关键所在，而维持此功能主要依靠肾之封藏及肝之疏泄两大功能。《鬼谷子·裨阖第一》曰：“阳动而行，阴止而藏；阳动而出，阴隐而入”。肾主藏、主入、主静，肝主泄、主出、主动，二者对立统一、相反相成，维持卵巢正常的藏泄功能。因此，治疗卵巢低反应需要遵循其生理特征，补肾调周，疏肝和血，抓住长卵、排卵、养卵的动态变化，方能增加卵巢的反应性，改善卵巢功能，提高怀孕率。

2 治疗经验

段老根据女性月经周期的特点，分段辨证论治，创立促卵汤、促排汤、促黄汤，效果甚佳。促卵汤：菟丝子20 g，覆盆子20 g，枸杞20 g，车前子10 g，五味子10 g，白芍15 g，当归10 g，白术10 g，山药15 g。月经周期第5～14天服用。本方由明·张时彻《摄生众妙方》中收载的繁衍宗嗣种子第一方“五子衍宗丸”加白芍、当归、白术、山药组成，五子衍宗丸中五味药物皆为植物种仁，味厚质润，既能滋补阴血，又蕴含生生之气，取其“以子补子之意”。方中菟丝子温肾助阳，补而不峻，温而不燥；枸杞子补肾养血，阴中有阳，微助肾阳而无动性之弊；覆盆子味酸固涩，甘温助阳，滋补肝肾，涩精固精，为滋阴助孕之要药；五味子温而不燥，上能敛肺，下能滋肾，外能收敛止汗，内能益气生津；车前子补肝肾，利湿泄浊，泻而通之，泻有形之邪浊，涩中兼通，补而不滞。白芍养肝柔肝，养血敛阴；当归补血活血；二者合用补而不滞，共奏活血调经之功；佐以白术、山药健脾益气。全方针对卵巢低反应的主要病机，补肾益精，柔肝养阴以调经治本。促排汤：桃仁12 g，红花12 g，当归10 g，赤、白芍各15 g，熟地黄15 g，川芎10 g，枸杞10 g，牡丹皮9 g。月经第15～19天服用。本方源于清·吴谦等所著《医宗金鉴·妇科心法要诀》中调经要方“桃红四物汤”，加赤芍、牡丹皮、枸杞子。方中生地黄、白芍为血中之血药，滋补肝肾，益阴养血；当归、川芎为血中之气药，养血又活血，二者阴阳动静相配，共奏补血调血之功；加入活血通经化瘀之桃仁、红花为主药，突出了活血化瘀的作用，有研究表明[3-5]，桃仁、红花作为药对能明显增加大鼠卵巢-子宫静脉血中前列腺素含量，诱发成熟卵泡排卵，故在补肾中药促进卵泡成熟的基础上，再施以活血化瘀药物刺激以促进排卵；佐以牡丹皮、赤芍清热凉血，活血化瘀，两药活血而不留瘀，化瘀而不伤血，且能佐制当归、川芎之辛温，使全方温而不燥，滋而不腻；枸杞子，温补肝肾，益精，且与熟地黄、白芍相配则加强滋养肝肾的作用。全方补肾养血活血，补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。促黄汤：当归12 g，白芍12 g，柴胡6 g，茯苓15 g，白术10 g，郁金12 g，牡丹皮15 g，栀子15 g，甘草6 g。月经第20～29天服用。本方是由明·薛已《内科摘要》中调和肝脾剂之常用方“丹栀逍遥散”去生姜、薄荷加郁金而成。方用牡丹皮清热凉血祛瘀；栀子清泄三焦之热，清热止血；白术、茯苓健脾除湿，助土得以升木；当归养血和血，芍药敛阴和营，两药合用共奏益血以养肝；独柴胡一味，一为厥阴之报使，一以升发诸阳；甘草调和诸药；加用郁金行气解郁，凉血活血，与柴胡相配则清肝经之郁热。诸药合用相互调制，共收养血疏肝、清热调经之效。此期为经前期（黄体期），卵泡已排，此时人体处于阳盛阴消的状态，体内阳气较盛，不仅可以温煦子宫，溶解子宫内膜；而且还能分利阴盛之时所带来的水湿津液，清除生殖器官易留邪的瘀浊水液。而此时，冲任气血也较为旺盛，需养血疏肝，清热调经以安子宫。

3 验案举隅

患者，女，41岁，2016年12月10日初诊，患者因“未孕10余年（未避孕），月经推后5余年”就诊，夫妇同居10余年，性生活和谐，未避孕，未孕10余年。平素月经推后，初潮15岁，月经周期40～60 d，经期4～7 d，量少，色黯红，有血块，无痛经，偶有腰酸乳胀。末次月经（LMP）：2016年10月25日，量色质同前，白带正常。纳食可，眠差，无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。既往于外院行试管婴儿3次，获卵数均＜2枚。否认家族史。男方精液正常。妇科检查：外阴已婚未产式，外阴无白班，阴毛分布偏少；阴道通畅；宫颈光滑，正常大小；子宫后位，质中，正常大小，无压痛，活动欠佳；双侧附件区未见明显异常。妇科经阴道B超示：子宫附件未见明显异常，内膜8 mm。行HSG，结果示：双侧输卵管细长迂曲，可显影，双侧伞端弥散欠佳。基础内分泌示：FSH：16.20 U/L；LH：8.16 U/L；E2：14 pg/mL；AMH：0.89 mg/L。夫妻双方染色体正常。西医诊断：（1）原发性不孕；（2）卵巢低反应；（3）双侧输卵管炎（输卵管周围粘连可能）。中医诊断：（1）不孕症（肾虚证）；（2）月经后期（肾虚证）。初诊时予达芙通（地屈孕酮片），口服，10 mg/次，2次/d，服10 d，并结合中药促黄汤口服10 d，穴位埋线（关元、气海、子宫、三阴交），操作：常规消毒局部皮肤，镊取一段约1～2 cm长已消毒的羊肠线3-0（上海浦东金环医疗用品股份有限公司，国食药监械准字：2010第3650326），放置在腰椎穿刺针针管的前端，后接针芯，左手拇指绷紧或捏起进针部位皮肤，右手持针，刺入所需深度；当出现针感后，边推针芯，边退针管将羊肠线埋植在穴位的皮下组织或肌层内，针孔敷盖消毒纱布。停药2 d后月经来潮，于月经第3天查性激素示：FSH：11.56 U/L；LH：6.14 U/L；E2：28.00 pg/mL；P：0.09 ng/mL。嘱月经第5天起口服芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片），服28 d，同时口服促卵汤10 d，促排汤5 d，促黄汤10 d。连续口服3个月。非经期行穴位埋线（关元、气海、子宫、三阴交），1次/月，连续3个月。临证时随证加减。

2诊：2017年4月1日，月经第3天，查性激素示：FSH：6.57 U/L；LH：4.86 U/L；E2：39.00 g/mL；P：0.25 ng/mL。B超示：右侧卵泡（RF）：0.45 cm×1，0.35 cm×3，0.20 cm×1；左侧卵泡（LF）：0.35 cm×2，0.25 cm×1，0.20 cm×1，0.10 cm×3。予中药促卵汤10 d，予肌肉注射HMG（尿促性腺激素），75 IU/次，隔日1次。月经第10天，B超示：双侧卵巢最大卵泡1.2 cm，继续肌肉注射HMG，75 IU/次，隔日1次。月经第14天，B超示：左侧卵巢见1.8 cm×2.0 cm无回声区，予肌肉注射HCG（人绒毛膜促性腺激素）8000 IU，并结合促排汤口服5 d。建议夫妻同房。月经第16天，B超示：左侧卵泡已排。嘱月经第19天开始口服促黄汤10 d，于月经第25天查P：20.07 ng/mL，继续口服中药。

3诊：2017年5月10日，月经第40天。查尿HCG（+），查β-HCG：542 IU/mL。收入院保胎治疗。

按语：段老采用3个经典方剂结合穴位埋线在体内缓慢吸收长期刺激植物神经的作用，使反应低下的卵巢功能得以恢复。具体选取气海、关元、双侧子宫及双侧三阴交，在每个月经周期（非经期）即时进行穴位埋线，段老强调“对穴”的应用，动静相随、开阖相济、配伍精妙，其中气海、关元两穴直中冲任，调达足三阴经之气血，培补元气，且三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，可调补三阴经之经气，从而和血调经，与关元、气海配合有增强补益肝肾、调节冲任、滋养胞宫作用。子宫穴乃经外奇穴，也可作为阿是穴，化瘀以通胞络。整个治疗过程，内服及外用并用，达到改善卵巢功能，明显提高生殖能力的效果。

4 结   语

卵巢低反应属于中医“月经后期”“月经过少”“经断前后诸证”“闭经”“不孕”等病证。段老认为卵巢低反应性不孕症的中医治疗分为三个阶段，经后期（促卵汤）补肾益精，长养卵泡，为促排提供原料物质，准备促排；经间期（促排汤）活血化瘀刺激排卵；经前期（促黄汤）养血疏肝，维持黄体功能，为孕育胎儿做好准备。穴位埋线将针刺效应、埋线效应、后作用效应等效应融于一体，多系统、多环节、多靶点调节，起到“深纳而久留之，以治顽疾”的作用[6]。段老擅用经方，味少力专，抓住主次，对症下药，直中肾、肝、脾，结合穴位埋线，并联合HMG、HCG，诸法合用，提高卵巢对FSH的反应性，促进卵泡发育，改善卵细胞质量和维持黄体功能，增加子宫内膜的容受性，提高临床妊娠率，进而辅助生殖。

参考文献

[1]武学清，孔蕊，田莉，等.卵巢低反应专家共识[J].生殖与避孕，2015，35(2)：71-79.

[2]潘艳芳，李秀然，雷洁莹，等.补肾疏肝和血法对不同年龄段卵巢低反应患者卵巢功能的影响[J].陕西中医，2015，36(12)：1596-1598.

[3]孙兰，林楠，李家春，等.桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经的实验研究[J].中医药导报，2014，20(3)：16-21.

[4]赵辉，余成浩.子宫肌瘤常用活血化瘀药对研究进展[J].亚太传统医药，2017，13(13)：47-49.

[5]杨丽丽，卫平，肖靖.补肾活血方联合安宫黄体酮治疗抗精神病药物所致药源性闭经的疗效及安全性研究[J].中医药导报，2016，22(7)：95-97.

[6]夏良君，夏有兵.近20年针灸治疗卵巢早衰的临床研究及作用机制进展[J].中国针灸，2018，38(5)：565-570.