佳文品读

从太少并病角度论治小儿皮肌炎验案1则

发布时间:2020-07-06点击量:198

引用本文献标准格式:杨小乐,廖永州.从太少并病角度论治小儿皮肌炎验案1则[J].中医药导报,2019,25(12):134-135.

  皮肌炎是一种以横纹肌的非化脓性炎症和独特的皮肤损害为特征的亚急性或慢性结缔组织病。其既有横纹肌炎症,又有皮肤的皮疹病变,较多见于儿童及青少年[1]。关于本病的治疗尚未有理想的治疗方法,西医主要采用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。研究指出,糖皮质激素的应用可将患者的死亡率降低约10%[2],但是激素的大量使用必然带来许多副作用。中医药在治疗皮肌炎方面有着独特的经验,笔者采用伤寒六经辨证体系对临证中1例皮肌炎患儿进行辨证施治,取得良好疗效,现总结报告如下。

1  病历摘要

  患儿,男,8岁,广东茂名人,2017年2月11日因“全身散在皮疹、关节疼痛、四肢乏力2周”来诊。家长代述:患儿于2周前无明显诱因出现发热,体温最高达38.7 ℃,无其他不适,予口服1/4片安乃近后热退,但2 d后出现四肢乏力,纳差,腰背部及臀部出现片状皮疹,色红,伴瘙痒,双膝关节及肩关节疼痛,无明显红肿,右上腹隐痛,恶心欲呕,于当地医院住院查生化检查示,ALT:618.8 U/L,AST:847.9 U/L,CK:1497 U/L,完善乙肝、甲肝、丙肝检查未见异常,抗ENA抗体谱、抗SM抗体、抗着丝粒抗体等阴性,上腹部CT检查:肝体积稍增大。诊断为“肝功能异常”,予护肝治疗后皮疹稍好转,腹痛减轻,复查生化全套,ALT:141 U/L,AST:858.5 U/L,CK:938 U/L,GGT:160.9 U/L,出院后患儿皮疹间有反复,时诉肌肉疼痛,伴四肢乏力,下蹲困难,为求进一步治疗,收入院。

  入院症见:患儿神清,精神疲倦,腰背部及下肢可见连片皮疹,色暗红,轻度瘙痒,无明显脱屑,下蹲时双膝关节疼痛,四肢乏力,低热,体温38.1 ℃,微恶寒,微咳嗽,口苦,咽干,恶心欲呕,胸闷,胁痛,心烦易哭,脾气暴躁,纳眠差,舌淡尖红,苔薄白,脉浮弦细。查体:腰背部呈连片状陈旧性暗红色皮疹,压之褪色,抚之碍手,伴瘙痒,小腿外侧可见暗红色丘疹,全身皮肤稍干燥,可见脱屑。双侧颈部、双腋下、双腹股沟可触及数个肿大淋巴结,较大者约1.5 cm×1.5 cm,质软,无压痛,活动度可,边界清。咽部充血(+),双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,肝脏肋下可触及,肝下缘约在肋下2 cm,双下肢无浮肿,四肢稍凉。入院后完善相关检查,生化:AST:665 U/L,ALT:76 U/L,GGT:204 U/L,ALB:30.3 g/L,TG:2.33 mmol/L,CK:903 U/L,CK-MB:39 U/L,LDH:592 U/L,HBDH:388 U/L;体液免疫功能六项:补体C3:30.719 g/L,总免疫球蛋白IgE:2000 ng/mL;红细胞沉降率测定、感染八项、血气分析未见明显异常。EB病毒NA-IgG抗体2.91 S/CO;抗双链DNA抗体、急肝四项、结核杆菌抗体、TORCH五项、HLA-B27、抗核抗体及抗ENA抗体谱阴性;血氨:48 μmol/L;EB病毒DNA定量<5000拷贝/mL;心脏彩超:心脏位置、形态、结构、活动均未见明显异常。肝胆胰脾、双肾、输尿管彩超:未见明显异常。胸部、肩部及双膝关节DR示:(1)心肺膈未见异常X线征象。(2)双肩关节、双膝关节平片检查未见明显骨质异常。特殊脑电图:正常小儿脑电图。颅脑MR平扫未见明显异常。脊柱MR平扫+增强示:脊柱棘突旁肌肉广泛异常信号伴强化,考虑系统性疾病(结缔组织病)累及软组织可能。

  (1)西医诊断:小儿皮肌炎;(2)中医诊断:肌痹(太阳少阳并病,少阳枢机不利为主)。治疗:建议患儿家属行激素或免疫抑制治疗,家属因担心激素和免疫抑制剂会给患儿带来的严重不良后果,故拒绝采用激素及免疫抑制剂治疗,要求中医药治疗。处方:北柴胡20 g,黄芩片15 g,法半夏10 g,桂枝10 g,太子参10 g,白芍15 g,葛根20 g,生姜10 g,黑枣10 g,淡豆豉15 g,连翘15 g,苦杏仁10 g,淡竹叶5 g,姜厚朴10 g,炙甘草6 g。共5剂,1剂/d,翻煎,煎煮至100 mL,饭后温服。

  2诊:2017年2月17日,患儿神清,精神好转,腰背部及下肢皮疹较前消退,色暗,未见新发皮疹,膝关节疼痛较前好转,可以缓慢下蹲,大腿内侧仍牵拉痛,四肢稍乏力,无发热恶寒,口苦咽干较前好转,无恶心欲呕,纳眠好转,舌淡红,苔薄白,脉弦细。处方:上方去淡竹叶、杏仁、连翘、厚朴,加鸡血藤30 g,宽筋藤30 g,3剂,煎服法同前。

  3诊:2017年2月21日,患儿神清,精神可,皮疹明显消退,可自行下床,可下蹲,下蹲后膝关节疼痛明显减轻,余症状大致同前,舌淡红,苔薄白,脉弦细。复查肝功能8项、心肌酶5项:ALT:202 U/L,AST:181 U/L,CK:104 U/L,CK-MB:18 U/L,LDH:382 U/L,GGT:108 U/L。处方:上方葛根、鸡血藤、宽筋藤各减至15 g,5剂,煎服方法同前。

  4诊:2017年3月3日,家长诉患儿症状基本消失,皮疹已消退,无发热,无肢体关节疼痛,稍有乏力,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细。复查肝功能8项、心肌酶5项:ALT:116 U/L,AST:382 U/L,CK:43 U/L,CK-MB:20 U/L,LDH:420 U/L,GGT:80 U/L;抗ENA抗体谱、自免五项、ASO均阴性。处方:黄芪15 g,桂枝6 g,芍药10 g,生姜10 g,黑枣10 g,取5剂煎煮。

  按语:《伤寒论》辨太阳病脉证并治上第五曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”[3];患儿症见发热,微恶寒,四肢疼痛,脉浮,此乃太阳病症的表现。辨少阳病脉证并治第九:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”[3]“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”[3]“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”[3]患儿症见口苦,恶心欲呕、心烦易哭,恶心欲呕,脾气暴躁,弦细脉,此乃少阳之证也。患儿首诊太阳与少阳证俱现,一经之症未罢,而另一经之症现,此乃太阳少阳并病也。“伤寒六、七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤合方组成,乃太少两感之主方。方中北柴胡性辛、苦,味微寒,归肝、胆、肺经,可透泄少阳之邪从外而散,疏泄气机之郁滞;黄芩性苦,味寒,归肺、胆、脾、小肠、大肠经。黄芩助柴胡以清少阳邪热,柴胡辛散,黄芩苦降,两者相配伍则无升阳劫阴之弊。半夏、生姜降逆和胃,太子参、黑枣益气扶正。方中桂枝解肌祛风,《长沙药解》云:桂枝味甘、辛、气香,性温。入足厥阴肝经、足太阳膀胱经。入肝家而行血分,走经络而达营郁,善解风邪,最调木气。故桂枝去肺家风寒,温通经脉,亦可透肝风,白芍于《本经》中,谓其除血痹,故可活血止痛,疏泄营分之郁,白芍更可柔肝养阴,柔筋缓急。桂枝白芍相伍,则经脉通利,营卫调和。厚朴宽中理气,淡豆豉宣发郁热。葛根解肌透疹,苦杏仁、连翘宣肺透表,透邪外出。淡竹叶淡渗利湿,引热下行。诸药合用,共奏和解少阳,调和营卫之效。

  2诊时患儿咳嗽、胸闷、发热恶寒等症状好转,脉不浮,故去宣散透表之杏仁、连翘,及宽中理气之厚朴。患者舌质由舌尖红转淡,此乃郁热退也,故去引热下行之淡豆豉。此乃太阳病见退也。皮疹色暗,此乃营卫郁滞,关节疼痛尚未痊愈,此乃营卫不和,气血郁滞也。夫膝为筋之府,肝主筋,故加鸡血藤养血柔筋,宽筋藤疏风通络散邪。

  3诊时患儿诸症较前明显改善,然关节仍有少许疼痛,故解肌透疹、疏经通络之葛根、鸡血藤、宽筋藤可减量,继续守前方。

  4诊时患儿诸症皆毕,此乃太少两感之症已愈。故而以调和营卫之黄芪桂枝汤巩固疗效。

2  讨    论

  皮肌炎在中医方面尚无统一病名,但根据其病因病机及临床表现,可归属于“痿证”“肌痹”“阳毒”或“阳毒发斑”范畴[4]。如《素问·痿论篇》曰:“脾气热则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。”《医宗金鉴·杂病心法要诀》中记载:“三痹之因风寒湿,五痹筋骨脉筋皮……”,《素问·长刺节论篇》:“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹,伤于寒湿”,《素问·痹论篇》:“肌痹不已,复感于邪,内舍于脾”“痹者,风寒湿三气杂致,合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”[5]。其主要病机多由素体禀赋不足,或情志内伤,复感寒湿之邪,蕴结肌肤,痹组经脉而成。亦有医家认为,本病由患者素体阴虚阳盛,或脏腑内有蕴热加之感受暑湿或烈日暴晒,内外合邪,充斥血脉,侵腐肌肤所致[6-7]。因此临床上通常把皮肌炎分为热毒炽盛、湿热蕴结、寒湿阻滞、肝肾亏虚、脾肾阴虚等证型[8],历代医家多从清热解毒、活血化瘀、补益肝肾等方面论治,以达标本兼顾之功。然笔者从六经辨证角度出发,结合患儿症状辨证为太少并病,以柴胡桂枝汤为主方加减,亦能达到异曲同工之妙。

  刘渡舟教授言:“体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也”。小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,发育不全,腠理疏松,卫外不固[9]。特别是肝胆发育与功能不足,使小儿具有性格不定,情绪易变,有类似 “少阳”枢纽易于转换的特点。小儿外感风邪,由于腠理疏松,极易进入半表半里少阳之际,少阳为六经传变之枢纽,邪正交争于半表半里而正气未大衰,其邪处于稽留阶段,引动肝胆相火而出现少阳病诸症,此时表证未罢,形成太少并病发热的症状。临证中可视太阳、少阳各分病情之轻重,调整小柴胡和桂枝汤两方的剂量[10],以奏良效。


参考文献

[1] 易著文,董永绥.疑难儿科学[M].武汉:湖北科技出版社,2002:638-639.

[2] 陆耀瑛,周馥英.儿童皮肌炎2例[J].中华实用儿科临床杂志,1995,10(8):189-190.

[3] 李赛美,李宇航.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2013,18-184.

[4] 杨晔颖,苏励.中医药治疗皮肌炎近况概述[J].世界中医药,2015,10(8):1284-1287.

[5] 赵艳霞,陈学荣.陈学荣教授治疗皮肌炎、多发性肌炎中医辨证思想[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2010,9(5):274-275.

[6] 瞿幸.皮肌炎的中医辨证论治[J].中国全科医学,2002,5(8):604-605.

[7] 金相哲.皮肌炎和多发性肌炎的中医辨证治疗[J].中国当代医药,2012,19(1):95-97.

[8] 刘友章,姬爱冬,杨以琳,等.多发性肌炎、皮肌炎中医辨治临床研究[J].新中医,2006,38(10):57-58.

[9] 王磊.小柴胡汤合桂枝汤加减治疗小儿不明原因发热100例[J].实用中西医结合临床,2006,6(2):70.

[10] 李岳芳.柴胡桂枝汤证探微[J].山西中医,2013,29(11):4-5.

(收稿日期:2018-04-19  编辑:蒋凯彪)


微信服务号