从“阳化气，阴成形”理论浅谈糖尿病证治

[摘要] 从中医学“阳化气，阴成形”基本理论出发，对糖尿病发病机制及治疗思路作一简要分析总结，认为其病理特点为“阳化气，阴成形”功能失司。治疗方面首重肺、脾、肾，以助阳化气，助阴成形为基本治疗大法，拟消渴方，临床运用注重随症加减，有验于临床。

[关键词] 糖尿病；消渴；阳化气，阴成形；消渴方

糖尿病是一种遗传异质性、饮食影响性疾病，属于消渴病。《黄帝内经》载：“膏粱厚味，足生大丁”，可见饮食因素为糖尿病的直接病因；现代研究表明[1]，母体子宫内高血糖环境可损伤子代胰岛素分泌功能，可能为糖尿病的遗传因素。目前，糖尿病患者以终生口服降糖药物，或皮下注射胰岛素为主要治疗方法，但关于糖尿病致残率和病死率的临床报道亦不少见。在糖尿病早期治疗过程中，选择中医药调治，以促进机体、胰岛生理功能恢复，多能取得良好的临床疗效，可大大减少糖尿病及其并发症发生率。

1 糖尿病与消渴

糖尿病属于消渴病，但不等同于消渴病。消渴病包括消与渴两种症状：消，包括消水、消食两个方面：渴而多饮，小便多而消水；饥而多食，身体消瘦而消食。渴即唇口燥渴，此二者常相并出现，合称消渴。若血糖高，但不饥不渴小便不多，无不适症状，则非消渴病。然大部分消渴病者存在糖尿病现象，大部分糖尿病者亦存在消渴症状。因此，糖尿病属于消渴，而不等同于消渴。

2 消渴病病理机制：阳化气，阴成形功能失司

2.1 浅谈“阳化气，阴成形” “阳化气，阴成形”理论出自《素问·阴阳应象大论》[2]，张景岳注：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”参考《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋[2]。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，……行气于府，府精神明，留于四藏”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，……水精四布，五经并行。”可知，食入胃后赖胃阳消磨、随脾气上行，阴升而化阳（阳化气生理过程），升于左则为肝血，升于上则为心火，淫精于脉，脉气流经，留于四藏（阴成形生理过程）；而饮入于胃，赖脾气转津，上归于肺（阳化气生理过程），通调水道，五经并行（阴成形生理过程）。可知，人之消磨饮食，化为气血精微，无不依赖机体“阳化气，阴成形”的生理功能。

2.2 消水病理 消渴病人渴而多饮、小便多而消水。由“阳化气，阴成形”理论知，消水病理为：脾气转津功能失司：脾气虚，不能散精于肺，肺之精气虚，上不能若雾露之溉以润泽孔窍则见燥渴多饮；而肺为水之上源，通调水道功能失职，下见小便多而无节也。参考《金匮要略》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之，是消水之实例也”。

2.3 消食病理 消食者，消谷喜饥也。参考《素问·阴阳别论》：“二阳结，谓之消”“二阳为阳明大肠及胃之脉也”（出自《素问·经节注解篇》）[2]；《伤寒论·平脉法》载：“趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷”，趺阳脉为足阳明胃之脉也；又“病人脉数，数为热，当消谷引食”（出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》（后称太阳病篇））。由此可知，“二阳结”为阳明腑热内结，而消谷引食也。

然太阳病篇又说，发汗后，“令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷”“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”（出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》），属阳微膈虚，邪热不能杀谷之列。故“二阳结”所致消谷喜饥，以阳明腑热内盛为本，非邪热蕴滞阳明所致也。

故知消食病理为：脾不散精，阴升而化阳功能失司。人之一身，五脏相成而五行相生也，木生于水而长于土，脾土散精者，肾之真阴以中土为枢纽，随木、火上达化为温热之气，以濡润五官孔窍，使心火不上炎；若脾不散精，则肾之真阴之气不能随肝木上达以济火，则君火离位，见上焦腑热内盛，即“太阴虚则腑热作而营气陷[3]”。故消食之源为脾不散精，阴升而化阳功能失司，一言蔽之曰：肾之真阴之气不能上达以济火，致阳明腑热内盛，成胃强脾弱之证也。

2.4 尿糖病理 尿糖者，阳化气功能失调也。血糖源于“中焦受气取汁”，而高血糖源于膏粱厚味之变。尊荣人喜食膏粱厚味，脾胃难化之，反聚为痰饮，痰饮随脾胃之气以四讫，聚于肚腹经络之中，则外见腹型肥胖，其内痰湿困脾可知。脾被湿困，不能散精于上以濡润孔窍，则上见燥渴之象，此时当以滋阴兼顾护后天之本为治，如仲景之肾气丸证，君以生地黄、山药、山茱萸壮水之源；臣以茯苓、泽泻培土渗湿，配附子以益火补土，以助阴火生脾，顾护后天脾胃；佐桂枝、牡丹皮以疏肝行血，以助脾气散精，全方配伍精严，服之方效[4]。若此时单服滋阴降火之品，失顾护后天之本，则愈伤中气，久之则伤及太阴脏气，参考《伤寒论·辨太阴脉病篇》知脾主消磨，饮食入胃，若脾土不能消磨水谷，则见“腹满而吐，食不下”之太阴主症，久病太阴本虚，难化饮食，则至“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”之境[5]，渐至消瘦之体，脾阳不达四末，见手脚麻木冰凉，四肢气血瘀滞，足生大丁之患亦属合理也。由此可知，高血糖源于膏粱厚味之变，早期归为痰饮，后期则属瘀毒。

3 消渴病辨证论治     

3.1 消渴主方，随症加减 临床之消渴病者，虽上、中、下三消症状各有侧重，但近年来，由于现代医学的发展，在糖尿病治疗领域，降糖药物和胰岛素的广泛临床应用，使糖尿病临床表现出现多样化，无明显上、中、下三消症状体现。但临床多以口渴、尿糖为共同特点，根据当代糖尿病患者病理特点，治疗方面首重肺、脾、肾，以助阳化气，助阴成形为治疗大法，旨在恢复患者阴阳气化的基本生理功能，予消渴方，具体方药组成如下：生黄芪30 g，葛根30 g，炒白术20 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，天花粉15 g，瓜蒌15 g，知母40 g，五味子10 g，山茱萸10 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g。方中君以生黄芪、葛根、炒白术、厚朴、鸡内金补气健脾化湿以助阳化气，臣以天花粉、瓜蒌、五味子、知母、山茱萸润肺止渴，兼知母、五味子、山茱萸酸苦引下、敛藏于肾以助阴成形；佐以桂枝助阳通脉、益火补土，配牡丹皮、白芍以清风润木。其寒湿困脾者，加干姜、茯苓等温阳健脾祛湿；湿热中阻者，苍术合黄柏以燥湿除热；胃热炽盛者，消谷善饥者加生石膏、大黄，或以人参白虎汤治之；脾胃气虚者，去厚朴，合用四君子汤加减治之；小便色白量多者，加制附片、益智仁等温之[4]。

本方旨在治疗以口渴、尿糖为主要临床表现，而无明显上、中、下三消症状表现者，适用于面黄消瘦，食后腹胀腹满者。据笔者观察，服用本方后，患者口渴、多尿、精神状态均有改善，自觉食欲增进，此时当于消渴方去炒白术、鸡内金、厚朴，注重随症加减，表现为上、中、下三消症状者，可依法治之。并严格控制饮食，附加运动疗法。

3.2 上消、中消、下消分治 其多饮而燥渴者，即谓上消也，因心火炎克，而见燥渴。治疗当滋阴泻火，补气生津止渴，方用人参白虎汤加减，清代医家张锡纯（后称张氏）在《医学衷中参西录·治消渴方》提出[6]：“胃腑兼有实热者，用之方的”，非胃腑有实热者，可用消渴方加减治之。

其多食善饥者为中消，见多食易饥，右部之脉滑实者，亦可见多食易饥而脉象微弱者[5]。前者多系胃火亢盛，当以调胃承气汤下之。后者为阳化气功能失调故，如张氏[5]提出：“其人饮食甚勤，一时不食即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷……拟升陷汤”，可用张氏升陷汤加减治之。

其下消者，饮一溲一也，常与上消并见。脾不能散精于肺，肺之精气虚，不能若雾露之溉以润孔窍而见燥渴，兼君相之火上炎而作渴，而肺为水之上源，通调水道功能失职，下见小便多而无节。《金匮要略》以暖水燥土，滋水涵木为法，治以八味肾气丸。

4 临床验案

患者，男，46岁，初诊2015年1月5日，以“反复口渴多饮、多食、多尿3年，加重伴双下肢麻木1月”为主诉。诉3年前无明显诱因开始出现口渴多饮，曾于当地就诊，诊断：2型糖尿病，口服降糖灵等。1年前，患者病情加重，口服降糖药血糖控制不佳，皮下注射胰岛素以控制血糖。近1个月来出现多饮、多食、多尿、燥渴，伴双下肢麻木症状，每日饮水量3000~4000 mL，每日尿量为3000~3500 mL，今查空腹血糖：15.7 mmol/L。患者燥渴多饮，多食易饥，小便色白频多，大便可，双下肢麻木，舌边尖红，苔白腻，脉弱，属中医消渴痹病，阴虚燥热证范畴。拟消渴方，处方：黄芪60 g，党参15 g，茯苓15 g，当归15 g，三棱10 g，莪术10 g，水蛭6 g，土鳖虫10 g。10剂，1剂/d，水煎服3次。并嘱忌食生冷肥腻、忌饮酒。

2诊（2015年1月17日）。患者自诉服药10剂后，多饮多尿及双下肢麻木症状缓解，自觉诸症好转，查空腹血糖7.5 mmol/L。继续予消渴方治疗，减黄芪用量至30 g，三棱、莪术用量至各6 g，去厚朴，以免耗气之嫌。

3诊（2015年1月30日）。患者诉双下肢无明显麻木症状，自觉双下肢行走较前有力，无明显多饮、多尿症状，自觉食欲增进。继续予消渴方加减治之，重用山茱萸、煅龙骨、锻牡蛎以敛精保肾，处方：生黄芪30 g，葛根30 g，天花粉15 g，瓜蒌15 g，知母40 g，五味子10 g，山茱萸60 g，煅龙骨30 g，锻牡蛎30 g，牡丹皮10 g。10剂，1剂/d，水煎服3次。告知患者严格控制饮食，多运动。

4诊（2015年2月15日）：10剂后，空腹及餐后血糖趋于正常。

按语：肢体麻木为脾阳不达四末，气血大虚的表现，麻为气之虚，木为血之虚；气血不足，甚至气血受遏，肌腠失于荣养，则肢体麻木。故合用四君子汤以补气健脾；重用黄芪，加当归，仿当归补血汤之义以补气生血也；加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫化瘀逐痰通经络，其中三棱、莪术为活血化瘀之要药，张氏[6]谓其为活血化瘀药中健脾良药，与参、术、芪同用大能健脾除湿、消磨痰浊而无耗气之嫌[4]。故全方以恢复机体阳化气，阴成形生理功能为主，补而不滞，通而不泄，有益气补血通脉之功，又有化瘀逐痰通络之效。

参考文献

[1]刘丽琼.2型糖尿病β细胞损伤的病因学研究进展[J].甘肃中医学院学报，2006，23(4)：49-51.

[2]王洪图，赵明山.内经选读[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

[3]黄元御.黄元御医学经典—伤寒悬解、金匮悬解、伤寒说意[M].太原：山西科学技术出版社，2012：10.

[4]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2010.

[5]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：7.

[6]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：人民卫生出版社，2006.